全牙列牙合垫用于混合牙列期儿童上颌外伤前牙固定

张辉伟，李 雅，张 峥

(石家庄市第一医院，河北石家庄 050011)

7～12岁儿童处于混合牙列期，恒前牙外伤后造成的牙齿松动、移位和/或脱位，给治疗带来一定困难，而及时有效的复位固定是决定外伤牙齿愈后的重要因素。

牙外伤固定方法很多，临床上常采用方丝弓托槽、钢丝树脂固定、牙周夹板结扎固定等。但无论从操作的难易程度，舒适、美观程度，还是对术后软硬组织愈合情况及牙周健康的影响来说，上述方法均有一定的缺陷。鉴于此，探索新的疗效稳定、操作简单、舒适且经济的固定技术是牙齿外伤治疗需要努力的方向。我们采用全牙列牙合垫与弓丝托槽技术对混合牙列期儿童外伤前牙进行固定，对全牙列牙合垫的临床效果进行分析。

1 临床资料和方法

1 临床资料

选择2011－02—2013－02来我科就诊的7～12岁因外伤导致的牙齿松动和牙脱位的混合牙列期儿童病例，于初诊时判断患牙松动度［3］以及牙脱位。剔除其中Ⅰ度松动者，最终纳入患儿58例，其中男42例，女16例，随机分为两组，分别采用全牙列牙合垫方丝弓托槽治疗:实验组(全牙列牙合垫组)30例，其中松动Ⅱ度10例，Ⅲ度12例，牙脱位8例;对照组(方丝弓托槽组)28例，其中松动 Ⅱ度9例，Ⅲ度11例，牙脱位8例。

纳入标准:①外伤牙为上颌中切牙或侧切牙，且为恒牙;②就诊时间为外伤后＜24 h;③松动度≥Ⅱ度;④松动或脱位牙数为1～2个;⑤无颌骨骨折及根折;⑥配合治疗按时随访。

1.2 方法

所有病例常规消毒，松动牙或脱位牙复位至正常位置，生理盐水冲洗离体牙，去除表面污染物;牙侧向脱位或部分脱出者在局麻下复位，完全脱位者行牙齿再植术，并用缝线从腭侧牙龈经患牙切缘与唇侧牙龈悬吊缝合、确认咬合关系正确后，对照组在外伤牙及近远中足够支抗的健康基牙(2～4个)唇面牙冠中心贴标准方丝弓托槽，所有托槽槽沟尽可能呈一条直线。选0.41 mm不锈钢弓丝弯制成圆弧状，逐步调整弓丝，要求每个牙均不受矫治力，用0.25 mm结扎丝结扎固定弯制好的弓丝，调整咬合，消除牙合干扰;操作应迅速，以免血液污染操作界面。如牙龈渗血较多，可在操作前用过氧化氢液和生理盐水冲洗牙颈部以减少出血［4］。嘱患者1个月不咬硬物，注意口腔卫生。实验组取全口模型，因受伤牙松动，上颌托盘在取下时使腭侧进入少许空气，腭侧脱离后再脱离唇侧。修整硬石膏模型。制作全牙列牙合垫(用厚2 mm的弹性膜压制)，基托在前牙部延伸并包绕切缘1～2 mm。全牙列牙合垫除早晚及饭后清洗时取下，其余时间都需佩戴。

术后4周复查。实验组与对照组均由经过培训统一操作过程的医生操作。在固定前和拆除固定装置时分别测量并记录相应牙在不同测量时间点的松动度数据。

疗效判定:患者无自觉症状，无感染;牙周膜无增宽，无根尖异常影像;牙齿松动＜1度。

1.3 检查指标

牙龈指数(GI):测量各固定牙的近中唇侧牙龈乳头、正中唇缘、舌侧龈缘GI值，取其平均值作为每个牙的GI值。每人全部固定牙的GI平均值记为该患者的GI值。用Loe和Silness牙龈指数评价［5］。指导患儿统一采用bass刷牙法清理口腔，每天刷牙2次，每次3 min。

操作时间(TT)测量:复位完成后从弓丝开始弯制，全牙列牙合垫从缝线固定开始计时，到固定操作结束为止，2种方法各自固定和拆除时间之和为其操作时间。

舒适指数(CF)测量:采用视觉类比量表［6］(visual analogue scale，VAS)对患者进行疼痛评估。方法:10 cm直尺，标记间隔1 mm，患者在标尺上主观评价疼痛程度。0分表示无痛苦;10分表示无法承受痛苦。检查者从无痛端到记号之间的距离确定其分数，此过程由专人实施，进行无差别讲解。

1.4 统计学分析

2 结果

2组年龄和固定前牙龈指数的均衡性检验结果表明差异无统计学意(P＞0.05)。

2种固定技术治疗4周后，实验组较对照组有效率提高4.04%(P＞0.05);GI差异有统计学意义(P＜0.05)。实验组与对照组在操作时间舒适指数差异有统计学意义(P＜0.05)(表1～2)。

表1 固定治疗4周后疗效、操作时间、舒适度比较

表2 固定术后4周两组GI wilcoxon秩和检验结果

3 讨论

外伤牙经过合理的复位与固定保持在牙槽窝中的生理位置，是获得良好预后的关键。近年来提出的“牙外伤弹性固定”，也称非坚固固定，其在固定松动牙的同时为外伤牙保留一定的生理动度，使牙槽骨改建延缓，促进牙根周围牙周膜的再生附着，更利于外伤牙的存留。钛金属有很好的柔韧性，允许患牙有一定的生理动度，是理想的弹性固定装置，所以本实验对照组选用刚性适中的0.41 mm弓丝进行固位。但圆钢丝弯制难度较大且受力时易发生钢丝的旋转，不易紧贴牙面使患牙受应力概率增加的同时，失去了基牙分担咬合力的功能，无法有效减轻患牙负担，增加了治疗失败的风险［7］。全牙列牙合垫分为牙合垫和基托两部分，临床上常用于正畸治疗后的保持，有美观、清洁、舒适、取戴方便等优点。由于压制的基托与组织面密合，且成型的牙体解剖形态精确，不但有塑料对牙齿的卡抱力，还具有大气压力，所以固位较好。其又相当于牙周夹板，稳定的保持牙弓形态，使牙列成为一个整体，有效的分散牙合力。基托还可起到保护创面预防感染的作用，避免传统的结扎固定方法对牙龈牙周的刺激。

2007年国际牙外伤协会治疗指南认为除了根颈折断需固定4个月，其他类型外伤固定时间以2～4周为宜［8］。我们将检测时间定为第4周，实验组椅旁时间较对照组节省10 min 23 s。全牙列牙合垫在临床复位取模后立即灌注石膏模型，压膜，佩戴，大大减少了临床操作时间，且有效降低了患儿的恐惧感。

本结果显示，舒适性与牙龈指数有关。对照组舒适性差可能与附件较多有关，且明显高于牙面，使异物感明显;同时自洁作用较差，易致龈炎的发生。全牙列牙合垫克服了以上缺点，由于厚度只有2 mm，塑料的透明性比较美观，取戴方便，利于牙齿的清洁，降低了龈炎的发生;4周复查时对照组牙龈普遍发红。

全牙列牙合垫早晚和饭后需清洁，为了避免对患牙造成二次损伤，在修整石膏模型时尽量填补倒凹，基托在前牙部延伸并包绕切缘1～2 mm，以便于摘戴。全牙列牙合垫因患儿可自行摘戴，在家长不能监管时(如上学)，很难保证固定的持续存在，本结果中预后不良的2例均由此而引起。

屈直等［9］提出全牙列牙合垫取模时脱位牙因无外力固定常不在正常位置，因而导致印模及相应的压膜不够准确，从而无法将脱位牙固定。本实验在脱落牙再植回牙槽窝的同时采用缝线悬吊固定患牙，制取模型时为防止受伤牙齿松动，托盘在取下时一定先从腭侧开始，使腭侧先进入少许空气，腭侧脱离后再脱离唇侧，使其在取模型的过程中位置相对稳定，操作精度提高。实验中未发现受伤牙因取印模而移位。

本实验中选取的病例性别差异较大，男42例，女16例，可能与男孩活泼好动，受外伤的几率较高有关。2种方法在治疗后的有效固定患者数、牙龈指数、舒适指数和临床操作时间等是否有性别差异有待今后进一步研究。

［1］白洁，姬爱平，于冬梅.急诊牙外伤患者临床分析［J］.北京大学学报(医学版)，2010，42(1):90－93.

［2］校花丽，贾平，高洁.儿童及青少年前牙外伤的临床分析［J］.中国医科大学学报，2009，38(8);596 －597.

［3］曹采方.牙周病学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2005:99.

［4］梁非照，雷荣昌，郭宏剑，等.自酸蚀粘接技术在外伤牙固定中的应用［J］.实用口腔医学杂志，2010，26(1):112 －113.

［5］黎明.正畸方托槽技术在松牙固定中的应用［J］.上海口腔医学杂志，1999，8(4):210－212. .

［6］付莲英，段淑云，万水珍.视觉模拟评分法在病人满意度调查中的应用［J］.中国护理管理，2008，8(9)68 －69.

［7］薛欣，吕晶，金星爱.两种方法固定外伤松动恒前牙的疗效分析［J］.口腔医学研究，2009，25(3):325－326.

［8］Flores MT，Andersson L，Andreasen JO，et al.Guidelines for the management of traumatic dental injuries.II.Avulsion of permanent teeth［J］.Dent Traumatol ，2007，17(6):266 －274.

［9］屈直，王稚英，陈展，等.超强纤维固定替牙期儿童脱位牙临床观察［J］.中国实用口腔科杂志，2008，9(9):548 －550.