材料和实施条件对窝沟封闭剂保留率的影响

王志刚 吉雅丽 杨汴生 何 健

儿童在六岁左右长出第一颗恒磨牙（六龄齿），由于萌出比较早，六龄齿极易发生龋病，甚至造成过早脱落，影响儿童的口腔健康。流行病学调查显示，我国12 岁儿童窝沟龋与平滑面龋的构成比分别为90.32%与9.68%[1]，说明窝沟龋的预防十分重要。窝沟封闭是预防恒磨牙窝沟龋的最有效方法，其防龋效果与封闭剂是否完整地保留于牙齿的窝沟内有关，封闭剂的保留率主要取决于材料性能、临床操作及适应证的选择等[2]。窝沟封闭可以在医院实施，也可以入校进行，两种方法实施条件和临床效果皆有差别，目前尚缺乏实施条件对窝沟封闭剂保留率的影响的相关研究。本研究采用两种窝沟封闭剂在不同场所和实施条件下对儿童第一恒磨牙进行窝沟封闭，比较材料种类和实施条件对窝沟封闭剂保留率的影响，为临床选择窝沟封闭剂及适宜的实施条件提供依据。研究假设是封闭剂材料种类和实施条件对窝沟封闭剂保留率没有影响。研究类型为随机对照临床试验。

资料和方法

1.材料：35%磷酸凝胶酸蚀剂（GLUMA，德国），UltraSeal XT hydro 窝沟封闭剂（Ultradent，美国）（以下简称 UltraSeal），Clinpro 窝沟封闭剂（3M ESPE，美国），移动式牙科治疗机（DU 系列，江苏岱洛医疗科技有限公司），冷光型反光灯。

2.研究对象：从两所小学中随机选择7～8 岁儿童各100 名进行第一恒磨牙的窝沟封闭。病例纳入标准为：双侧上下颌第一恒磨牙均完全萌出，窝沟较深、无龋坏，无釉质发育不全、氟牙症及四环素牙等非龋性牙体疾病；临床上能配合并能接受18 个月的追踪随访；窝沟封闭前儿童家长签署知情同意书。本研究已获得郑州大学伦理委员会的批准。

3.研究方法

（1）采用不同的窝沟封闭剂实施封闭：实验分为两组，A 组采用 UltraSeal 封闭剂，B 组采用 Clinpro封闭剂。采用自身双侧对照的设计方法，儿童按治疗的先后顺序编号。单号儿童：左侧涂布Clinpro 封闭剂，右侧涂布UltraSeal 封闭剂；双号儿童：左侧涂布UltraSeal 封闭剂，右侧涂布Clinpro 封闭剂，观察比较两种封闭剂的保留率。

（2）在不同场所和条件下实施窝沟封闭：对上述单号、双号组儿童再进行组内随机顺序编号，每个组内的单号儿童入校进行窝沟封闭，自备移动式牙科治疗机、冷光型反光灯等一系列配套设备，尽可能模拟医院诊室环境；每个组内的双号儿童常规在医院诊室完成窝沟封闭，以保证接受不同窝沟封闭处理的儿童在学校和医院内有均衡分布，每组各100 名。观察两种实施条件下的窝沟封闭临床效果。

（3）窝沟封闭操作由2 名高年资口腔医师完成，并由2 名护士协作配合。窝沟封闭效果的复查由1名未参与窝沟封闭的医生到学校完成，复查医师不知晓研究对象具体的实施场所及不同窝沟封闭剂的实施牙位。窝沟封闭操作医师、配合护士和复查医师均在实验前进行标准培训。

（4）操作步骤：按照窝沟封闭操作规范，采用小毛刷、探针和三用枪清洁六龄齿牙面，用吸唾器和棉卷隔湿，酸蚀剂酸蚀牙面20S，冲洗吹干，涂布封闭剂，光照20S 固化，检查封闭剂是否覆盖全部牙面深窝沟（包括牙合面、上颌腭面和下颌颊面窝沟）。

（5）复查标准及评价指标：分别于窝沟封闭后3、6、12、18 个月进行复查，记录封闭剂完全保留、部分保留、完全脱落的牙数和新发龋齿数。临床评价指标：①封闭剂完全保留率、部分保留率、完全脱落率。完全保留即牙面所有窝沟点隙封闭剂固位好，没有变色及脱落；部分保留即牙面部分窝沟的封闭剂保留，其余部分脱落；完全脱落即窝沟内封闭剂全部脱落。封闭剂完全保留率＝封闭剂完全保留的牙数/受检牙数×100%。②龋齿发病率：新发生龋的牙数/受检牙数×100%[2]。龋齿检查标准依据WHO龋齿诊断标准[3]。

（6）统计学分析：采用SPSS17.0 软件包进行统计分析。封闭剂保留率及龋齿发病率比较采用卡方检验，检验水准α＝0.05。

结 果

1.学校内两种窝沟封闭剂的保留率比较：在18个月的复查期内，两种封闭剂组均无新发龋齿及封闭剂完全脱落情况发生。A 组（UltraSeal 封闭剂）和B 组（Clinpro 封闭剂）的完全保留率在 3、6、12 及 18个月时均有统计学差异，A 组优于B 组（表1）。

表1 学校内两种窝沟封闭剂的保留率比较

2.医院内两种窝沟封闭剂的保留率比较：在18个月的复查期内，两种封闭剂组均无新发龋齿及封闭剂完全脱落情况发生。A 组（UltraSeal 封闭剂）和B 组（Clinpro 封闭剂）的完全保留率在 3、6、12 及 18个月时均无统计学差异（表2）。

表2 医院内两种窝沟封闭剂的封闭效果比较

3.两种封闭剂在不同地点和实施条件下的保留率比较：在18 个月的复查期内，两种封闭剂在不同地点和实施条件下均无新发龋齿及封闭剂完全脱落情况发生。两种封闭剂的完全保留率在3、6、12 及18 个月时均无统计学差异（表3、4）。

表3 UltraSeal 封闭剂在不同地点和实施条件下的保留率比较

表4 Clinpro 封闭剂在不同实施地点和条件下的封闭效果比较

讨 论

我国是儿童龋病高发国家。2005年第三次[4]、2015[5]年第四次全国口腔健康流行病学调查报告结果显示，12 岁儿童恒牙患龋率分别达28.9%和38.5%—虽然儿童龋病的预防工作一直在进行，但十年间儿童患龋率却上升了十个百分点。窝沟封闭作为预防窝沟龋的有效措施已经得到广泛的认可，但2005年第三次口腔健康流调结果显示，全国仅有1.45%的12 岁学生接受过窝沟封闭（2015年流调无窝沟封闭率数据）[4]。因此，对社会和家长宣传普及儿童牙齿窝沟封闭的理念，并在口腔预防保健和临床工作中大力推广窝沟封闭，提高儿童牙齿的窝沟封闭率以预防龋齿就显得非常重要而紧迫。窝沟封闭的具体实施有两种方式：一是在医院诊室对就诊儿童个别实施封闭，二是入校对学生进行大规模的窝沟封闭。入校进行窝沟封闭可以短时间内大幅度提高儿童牙齿的窝沟封闭率，但学校缺乏操作相关的器械、设备，隔湿、防止唾液污染难度大，会影响窝沟封闭的临床效果。因而选用性能良好的窝沟封闭剂非常重要。

本实验结果显示，在医院内实施封闭时，两种封闭剂的完全保留率无统计学差异，两者均有良好的窝沟封闭效果。在学校内，两种封闭剂的完全保留率具有统计学差异，Ultraseal 封闭剂优于Clinpro 封闭剂。这与其他学者的实验结果一致[6]，离体牙实验也得出了类似结论[7]：Ultraseal 封闭剂与 Clinpro 封闭剂相比黏度更低，窝沟封闭时可以形成足够长度的树脂突。

与其他类似研究比较，本实验的保留率偏低[8，9]，原因可能是本实验采用的保留率是完全保留率，部分保留样本未纳入统计。窝沟封闭防龋效果与封闭剂是否完整地保留于牙齿牙合面窝沟有关[10]，封闭剂部分脱落即有可能导致封闭剂边缘与牙体组织间出现裂隙，细菌进入裂隙，繁殖代谢产酸，形成龋损。造成封闭剂脱落的原因可能是牙面酸蚀后受到污染或干燥不充分，唾液阻止封闭剂渗入酸蚀面的微孔，树脂微突难以形成，丧失与牙面的嵌合，影响封闭剂的粘结效果。Ultraseal 是一种耐湿、光固化、丙烯酸酯基亲水型窝沟封闭剂，含有53%不透射线的甲基丙酸酯，具有技术敏感性较低、机械强度良好、便于影像学检查边缘密合情况等优点[11]，这种材料可以“追逐”水分进入凹坑和裂缝，从而消除疏水性封闭剂因水分导致的操作失败[12]。材料本身具有较好的亲水性，牙面轻微的湿润反而粘接效果更好。而Clinpro 封闭剂对隔湿要求更加严格，在学校实施封闭时由于设备条件较诊室简陋，牙面容易受到唾液的污染，从而降低了其保留率。

本研究显示，两种窝沟封闭剂在两种不同场所和实施条件下的保留率均无统计学差异，这与其他学者的研究结果不同[13]。在前期类似研究中，研究者大多采用简易牙椅进行操作，椅位调节不便，容易造成医生疲劳，影响窝沟封闭的效果；人工光源不易调节，操作视野难以得到充足的光照；吸唾器的功率也弱于医院，增加了唾液污染的可能性。本研究采用了移动式牙科治疗机，牙椅具有可调节性，有较好的吸唾装置，克服了以往的不足；另外还额外配备了冷光型反光灯，保障了充足的光源，所以得到了较好的封闭效果。

窝沟封闭可以有效预防儿童窝沟龋。大规模实施的儿童窝沟封闭在学校实施更有优势，学生的组织安排更加方便，且容易得到学生及家长的理解参与，具有重要的意义。为了保证窝沟封闭质量，需要配备合适的便携设备，并尽量选用亲水性的窝沟封闭剂。