链式流程护理管理在急诊严重创伤患者中的实用性分析

杜佩红, 魏薇萍, 王飞燕, 朱晓燕

(上海交通大学附属第六人民医院, 上海, 200233)

严重创伤具有发生率高、病情重、变化快以及不可预见性等特点，患者伤后数秒至数分钟内出现死亡的第1个高峰期，数分钟至数小时内出现第2个死亡高峰期，目前认为第2个高峰期是急诊创伤救护的黄金阶段[1]。急诊部门的急诊工作需要在有效的救治时间窗内完成对严重创伤患者的复杂的分诊、抢救、监护等工作，而如何在短时间内快速完成病情判断、基本生命体征支持和呼吸循环支持是抢救严重创伤患者的关键。链式流程管理是一种以人为本、患者至上的护理管理模式，是指在第2个死亡高峰期通过优化护理流程完成急救，以提高急诊创伤患者的抢救成功率。有研究显示，链式流程管理在急诊多发性创伤患者救护中的应用能够使患者得到及时准确的诊断和有效的抢救[2]。本院自在急诊护理管理中实施链式流程管理以来，有效提高了抢救效率，降低了严重创伤患者的病死率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年12月—2014年1月收治的严重创伤患者100例，纳入标准：患者伤前身体健康；损伤严重度评分(ISS)>25分。家属均签署知情同意书，排除来诊时死亡、合并有恶性肿瘤及有其他器官严重疾病的患者。将该组患者按急诊护理方法的不同，分为观察组60例和对照组40例。观察组中，男42例，女18例；年龄18～77岁，平均(40.2±16.3)岁；创伤类型：多发伤28例，颅脑损伤10例，胸部伤8例，腹部伤5例，骨盆伤4例，四肢伤5例；致伤原因：交通伤30例，坠落伤14例，锐器伤10例，其他6例; ISS(25.9±8.1)分。对照组中，男23例，女17例；年龄18～75岁，平均(39.5±18.2)岁；创伤类型：多发伤18例，颅脑损伤8例，胸部伤4例，腹部伤4例，骨盆伤3例，四肢伤3例；致伤原因：交通伤20例，坠落伤9例，锐器伤7例，其他4例; ISS(26.2±7.8)分。2组患者在年龄、性别、创伤类型、严重程度、致伤原因等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常规急救护理流程：对照组采用常规护理流程进行急救，由接诊医生做出病情判断，根据医师的不同经验开展治疗和护理工作，基本流程为初步判定病情、呼吸管理、循环管理、系统查体、采取维持患者生命体征平稳的各项护理措施[3]。

1.2.2 链式护理管理流程：观察组采用链式流程护理管理。小组负责制：实施链式护理管理流程前，对全科人员进行规范化培训，内容不仅包括链式护理管理流程的内容、实施方法及目的，还包括急救理论、急救操作、急救技能、人员定位配合及急救现场的模拟，通过模拟现场、实地对急诊护士2人为1组进行“多项操作衔接式”考核[4]。确保倒班护士人人参加，培训结束后进行考核，考核中要求护士将各项急救操作步骤在规定时间内完成，如2 min内完成气管插管、2 min内建立静脉通道、10 min内完成基本生命复苏、30 min内达到确定性手术。考核结果合格的护士可参与链式护理管理，成立链式护理管理小组。每组设立护理组长1名，为高年资的护士，组员1名，人员要求有丰富的临床经验和组织、配合能力。各环节责任到人，分工明确并密切配合，以小组为单元按链式复苏流程图实施抢救。流程的实施: ① 患者入院后由预检护士送至抢救室，途中预检护士按照初评、早期检查、再评估(根据患者意识、面瘫、肢体功能、语言功能及生命体征等5方面进行病情评估)的顺序[2], 在刚接诊的30 s内边看、边问、边分诊，先抢救后挂号，即刻开启绿色通道，通知急诊科的医护人员; ② 患者进入抢救室后，护理流程小组成员按照流程规定进行站位，护理组长站在患者的头位，迅速对患者进行评估，完成相关急救物品的准备，辅助呼吸道管理(保持呼吸道通畅)，立即给予高流量吸氧或协助医生进行气管插管、吸痰，连接呼吸机开机并调节好参数备用，密切观察病情变化，同时在抢救过程及时与医生进行沟通，并指导护理组员的工作。护理组成员站在患者的体侧，负责循环系统的管理，立即快速建立2条大静脉通道(选择表浅且较大的静脉，以利于提高输液速度), 10 min内采集血标本做血常规、生化、心肌酶学、凝血功能检查；进行心电图、血压监测，并根据监测结果给予必要的救治措施。休克患者需大量、快速输血和输液，应先快速补液，继以输血[5]。然后准备好导尿及做好其他术前准备，利用抢救间歇时间记录抢救的各项措施和药物及实施时间、患者的病情变化等，护理操作分工明确，双人同步进行。整个过程形成以完成表单记录、变异分析、监督监控等质量控制为模式的护理流程的优化模式。

1.3 观察指标及评价方法

比较2组患者的抢救效率和抢救效果。抢救效率采用一般判断时间、生命体征判断时间、基本生命支持抢救时间、确定手术30 min到达率和手术救治成功率来评价。抢救效果采用急诊病死率(维持心跳、维持呼吸)、休克发生率以及预后情况来评价。其中预后分为痊愈、好转、死亡3种，痊愈和好转纳入有效率。

2 结 果

2.1 2组患者抢救效率比较

观察组的一般判断时间、生命体征判断时间、基本生命支持抢救时间少于对照组，确定手术30 min到达率高于对照组，手术救治成功率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者抢救效率比较[n(%)]

2.2 2组患者抢救效果比较

观察组共3例(占5.0%)急诊死亡(其中维持心跳2例、维持呼吸1例)，对照组共4例(占10.0%)急诊死亡(其中维持心跳1例)；观察组发生休克7例(占11.7%)，对照组休克11例(占27.5%)；观察组痊愈30例、好转24例、死亡6例，有效率为90.0%，对照组痊愈20例、好转12例、死亡8例，有效率为80.0%。统计学分析显示，观察组的急诊病死率低于对照组，休克发生率低于对照组，预后情况则好于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

急诊的救治水平是评价医疗机构乃至整个地区卫生应急能力和医疗水平的重要指标之一[4]。创伤是人类一大公害，在中国创伤是仅次于心脏病、肿瘤和脑血管疾病的第4位死亡因素[6]。近年来，创伤的发生率逐渐增高，其中交通事故导致的严重创伤所引发的死亡人数居世界首位。严重创伤是急诊科比较常见的疾病，受伤范围广、变化快、病情严重、并发症多。常规急救过程中护理人员不设组长，人员分工不固定，责任不明确，抢救站位较为随机，仅仅遵医嘱进行操作。护士没有明确的时间要求及护理目标，只是机械执行医嘱，工作缺乏积极主动性，不能最大限度地节省急诊处理时间。规范的急救护理流程，不仅是提高专科护理水平的保障，也是降低患者急性期病死率的关键[7]。本研究中实施链式流程护理管理，进行合理站位、排序和组合急救护理操作，整个抢救过程由2名护士配合完成，1名护理组长，1名护理人员，站位固定，护理组长起指导作用，完成与医生的沟通，使医疗护理在抢救室配合默契，并与护理人员共同完成对患者的病情判断、呼吸道管理、循环管理、系统查体和维持生命体征平稳等。链式流程护理管理的目的在于减少患者在医疗及相关服务各个环节的滞留时间，将时间还给护士，还给患者。在链式流程护理管理中，通过建立护理流程小组，确定不同护理人员的职责，合理组合与安排每一阶段护理操作的顺序，加强了护士与护士之间、护士与医生之间的衔接[7]。护理人员在接诊之初即对患者进行初步识别及处理，入院后迅速进入识别、检查、治疗等环节，极大缩减了等待时间[8]。阶段性时间内尽量量化管理，由2名护士在同一时间段进行多部位、多项目的操作，护士知道自己该做什么、该怎么做，可使护理过程更有目的性和针对性，变被动护理为主动护理[9]。相对于传统护理流程，链式流程护理管理更加规范化、程序化和标准化，让护士在达到的第一时间迅速反应，解决了护士先做什么、后做什么、由什么人做以及如何做的问题，从而避免了专科护士由于工作繁忙或个人水平、能力的不同而对患者的护理造成遗漏或疏忽，各个环节紧密配合，减少了不必要的时间浪费[7], 规范了严重创伤患者的抢救步骤，确保严重创伤患者抢救的有效性，整个抢救过程实现了最大优化[10]。结果显示，与常规护理模式相比，链式流程护理管理组的抢救效率高、抢救效果好，差异均有统计学意义(P<0.05)。

[1] John A, Seh′iver R T.Emergency nursing: historical, olrrent, and future roles[J]. MedicalEmergency Philadelphia, 2003, 10(7): 798.

[2] 魏薇萍, 朱晓燕, 王飞燕. 链式流程管理在急诊多发性创伤患者救护中的应用[J]. 中国医药导刊, 2012, 14(11): 2010.

[3] 周秀华. 急救护理学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 5.

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[10]王媛, 徐丽琼, 马慈云. 严重创伤的链式急救护理流程的设计与效果评价[J]. 中国医疗前沿, 2012, 7(22): 42.