Quadrant系统微创治疗胸腰椎骨折20例疗效观察

赵 晔 李书奎 李维彬 程 才 刘志伟

(河北省沧州市中心医院骨一科，河北 沧州 061001)

Quadrant系统微创治疗胸腰椎骨折20例疗效观察

赵 晔 李书奎 李维彬 程 才 刘志伟

(河北省沧州市中心医院骨一科，河北 沧州 061001)

目的观察Quadrant系统微创治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法将39例胸腰椎骨折患者随机分为2组，治疗组20例采用Quadrant系统进行微创手术治疗，对照组19例采用传统手术方法。比较2组手术各项指标，包括切口长度、术中出血及手术时间；所有病例均随访10～48个月，根据视觉模拟评分(VAS)方法评价手术前后腰痛程度；应用Prolo问卷评价临床疗效。结果2组手术切口长度、手术时间、术中出血量比较差异均有统计学意义(P<0.01)。末次随访时治疗组手术疗效优良率89.5%，对照组90.0%，2组比较差异无统计学意义 (P>0.05)，2组疗效相近；治疗组术后1周VAS评分低于对照组(P<0.05)。结论应用Quadrant系统微创手术创伤小，痛苦轻、恢复快、疗效佳患者易于接受。

骨折；胸椎；腰椎；外科手术，微创性

随着近年建筑业及交通运输业的发展，脊柱外伤病例逐年增多，其中胸腰椎骨折在脊柱骨折中占据较大比例，通过手术治疗可使骨折椎体复位，患者早期下地活动，但传统开放性手术创伤较大，对脊柱后方肌肉韧带干扰较大，且恢复时间较长，患者不易接受[1]。Quadrant扩张管道系统为近年来新兴的一种微创手术器械，应用该系统具有切口小、创伤小、恢复快等优点。2009-03—2010-03，我科对20例胸腰椎骨折患者采用Quadrant系统下手术，并与传统入路手术治疗19例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部39例均为我科胸腰椎压缩骨折住院患者，随机分为2组。治疗组20例，男15例，女5例；年龄20～52岁，平均(38.5±6.4)岁；骨折部位：胸椎(T)128例，腰椎(L)17例，L22例，T111例，T101例，L31例。传统手术入路组19例，男16例，女3例；年龄23～59岁，平均(38.7±6.9)岁；骨折部位：T129例，L18例，L21例，T111例。所有患者术前均未合并其他病变。

1.2 诊断标准 胸腰椎压缩骨折，椎体高度丢失≥1/3，椎管内侵犯<50%，无神经症状，术前评估无需减压[2]。

1.3 手术方法

1.3.1 治疗组 全麻，俯卧位，胸腹下垫软枕。先行手法按压伤椎处试行复位，透视手术位置，以椎间隙为中点纵行切开皮肤，向两侧游离部分皮下组织，纵行劈开深筋膜，手指沿背最长肌及多裂肌间隙钝性分离椎旁肌，探及关节突，用Quadrant扩张器进一步扩大，“烧瓶式”暴露上下方小关节突关节，显露椎弓根钉置钉点，依据横突上缘与关节突外缘交点法或人字脊定位法定位，于伤椎及上位椎体内植入椎弓根螺钉，连接纵向连接杆，不放置引流，关闭切口。若伤椎压缩较重，难以通过邻椎体固定时，可行伤椎短钉固定，切口稍向下方延长，将Quadrant拉向下方显露下位椎体椎弓根钉位点。

1.3.2 对照组 全麻，俯卧位，按照上述体外手法按压复位伤椎，以定位标记的棘突间隙为中心，取后正中纵行切口，切开皮肤和皮下组织，沿两侧棘突切开肌肉附着点，骨膜下分离两侧椎旁肌，剥离显露上位椎板下缘及椎板间隙、小关节突，定位，置入椎弓根螺钉，固定纵杆。常规放置两侧引流管，缝合两侧肌肉韧带，关闭切口。一般不行关节突破坏或椎板及横突间植骨，待1.5年左右骨折愈合行内固定取出。

1.3.3 术后处理 2组术后均常规应用抗生素静脉滴注治疗3～5 d；48 h后开始腰背肌功能锻炼，3 d后戴支具下地活动。所有病例均随访10～48个月。

1.4 观察指标 比较2组手术各项指标，包括切口长度、术中出血及手术时间。应用视觉模拟评分(VAS)[3]方法评价手术前后腰痛程度。

1.5 疗效标准 应用Prolo问卷[4]评价临床疗效，该评分标准包括经济状况和功能状况2个部分，每部分5分，共10分。得分8～10分为优，6～7分为良，5分以下为差。

2 结 果

2.1 2组随访情况 本组39例均获得随访，随访时间10个月～2年。所有患者术后恢复顺利，无神经损伤、定位错误、脑脊液漏、切口感染等并发症发生。患者自痊愈出院至末次随访，椎体高度均无明显丢失。

2.2 2组切口长度、术中出血及手术时间比较 见表1。

表1 2组切口长度、术中出血及手术时间比较 ±s

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，与对照组比较，治疗组手术切口小，术中出血量少，手术时间短，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组切口疼痛程度VAS评分比较 见表2。

由表2可见，术后1周治疗组切口疼痛程度VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。

表2 2组切口疼痛程度VAS评分比较 分，±s

与对照组比较，*P<0.05

2.4 2组末次随访Prolo问卷评价结果比较 见表3。

表3 2组末次随访Prolo问卷评价结果比较 例

由表3可见，末次随访Prolo问卷评价结果比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组临床疗效相当。

3 讨 论

随着骨科手术技术的发展及人们对术后生活质量要求的提高，胸腰椎骨折手术治疗技术不断进步，以往对于无症状性胸腰椎骨折采用保守治疗，但对于青壮年患者已显然不符合时代进步的要求，患者难以接受长期卧床的煎熬，对更好的骨折复位及尽快正常活动有了更高的要求。

微创脊柱外科技术是指经非传统手术途径并借助特殊手术器械进行操作的一类手术技术。该技术应在保证手术效果的前提下尽可能减少手术创伤及副损伤。国内外学者针对胸腰椎后路手术入路的研究已经经历大半个多世纪的发展，最初Watkins[5]首次提出骶棘肌及腰方肌间隙后路手术，1968年Wiltse等[6]对此进行了改良，提出了经多裂肌及最长肌间隙治疗极外侧型腰椎间盘突出，后来大量学者报道应用此间隙进行后路椎弓根钉固定[7-9]。可扩张管道系统即Quadrant系统，是由枢法模公司开发的经肌间隙手术显露器械，首先应用于微创治疗椎间盘突出手术，采用直视下手术切除椎间盘，在建立工作通道以后，其椎间盘的切除仍然是传统标准术式，只是采用了“微创入路”。Foley等[10]将腰椎间盘切除术的器械进一步改进，并称之为微创暴露扩张管(minimal exposure tubular retractor，METRx)。Quadrant系统直视下手术治疗腰椎间盘突出症弥补了非直视下经典微创脊柱手术(minimal invasive spinal surgery，MISS)手术镜下二维视野的局限性，不必手眼分离操作，其能提供2.5～4.0 cm的显露范围，拓宽了手术适应证。Quadrant系统具有以下优点：通过建立一个可扩张撑开的工作通道，使脊柱外科医生可以更顺畅精确地到达手术区域，不需广泛的剥离肌肉及软组织以显露骨性标志和植骨床，顺利实现过去只有传统开放手术才能完成的腰椎管减压、椎间植骨融合、椎弓根螺钉固定等脊柱后路内固定融合手术要求的所有复杂操作。配有独特的光源照明使手术视野更清楚，最大限度的降低手术过程中的医源性损伤，且根据需要可延长手术切口，增加了手术的可变通性[11-13]。我们利用此系统的优点，结合管道系统经肌间隙入路行胸腰椎后路椎弓根钉固定，进一步减小了手术切口及出血等创伤。

胸腰背部椎旁肌分为深浅2层，起自脊柱不同部位的棘突，浅层包括斜方肌、背阔肌、大小菱形肌、肩胛提肌。深层位于棘突两层脊柱沟内，又分3层，由浅入深又分为夹肌、骶棘肌(髂肋肌、最长肌和棘肌，其中最长肌在胸腰部止于胸椎的横突尖及其附近的肋骨部分及腰椎的副突和横突)、横突棘肌(半棘肌、多裂肌及回旋肌，其中多裂肌最明显)、棘突间肌、横突间肌和肋提肌等。在胸腰部多裂肌和最长肌间隙为人体生理间隙，两肌的起止点交界处即为胸腰椎椎弓根钉置钉点，胸腰椎骨折入路恰恰可以利用该间隙非常轻松地显露置钉点。

传统开放手术从棘突及椎板上剥离骶棘肌，创伤较大，肌肉损伤较重，给患者带来较大的痛苦，且术后康复较慢。Datta G等[14]研究发现在行腰椎开放手术时因需暴露较大手术视野，拉钩对椎旁肌肉长时间牵拉可导致肌内灌注压明显降低甚至为0，最终导致椎旁肌缺血性损害，其与术后患者下腰痛有一定相关性。实践证明，腰椎后部结构切除越多，医源性腰椎不稳、腰椎管狭窄的发生率越高。随着微创观念的深入及微创技术的提高，微创手术与传统手术相比，具有切口小、术中出血少、手术时间短、切口疼痛轻的优点，同时具有与开放手术相同的术后近期疗效，但因其学习曲线较长，且无法直视，视野有限，少量椎管内出血就会导致视野阻挡，增加手术难度和椎管内容损伤的风险。

本研究结果表明，应用Quadrant系统经肌间隙入路椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折在手术出血量、手术时间、切口长度、术后VAS评分方面较传统入路手术具有明显优势，差异有统计学意义。虽然末次随访2种方法VAS评分及临床疗效评价无明显差异，但应用Quadrant系统手术仍具有明显优势。对于椎体骨折程度轻，椎管侵犯不超过50%，没有神经症状无需椎管减压的新鲜骨折患者可以应用该系统行后路固定手术。关于固定节段选择，优先考虑邻节段单间隙固定，对于伤椎压缩较重，伤椎钉植入困难或强度不大者，建议行伤椎及上下椎体置钉，一般无需破坏关节突或椎体植骨。因此，我们认为应用Quadrant系统微创治疗能够明显减小手术切口、减轻患者疼痛及组织创伤，近期结果显著，对手术者而言易于掌握，是一种安全有效、微创且较易掌握的手术方法，值得广泛推广。

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(本文编辑：李珊珊)

本刊E-mail：hbzyzz@126.com

MinimallyinvasivesurgerytreatmentforpatientswiththoracolumbarfracturebyQuadrantsystem

ZHAOYe,LIShukui,LIWeibin,etal.

SurgeryDepartmentOne,CangzhouCentralHospitalofHebeiProvince,Hebei,Cangzhou061001

ObjectiveTo investigate the surgical therapeutic effect of thoracolumbar fracture treated by minimally invasive surgery with Quadrant system.MethodSelect thirty-nine patients with thoracolumbar fracture.All 39 cases were randomly divided into two groups, 20 cases

operations with Quadrant system in group A, and the others with traditional operation in group B.According to the visual analogy method (VAS), Prolo standard, the clinical outcome was evaluated, and compared the index, including the length of incision, the bleeding volume, and the operation time.All cases were followed 10-48 months.ResultsThere was significant difference between two groups on the length of incision, the bleeding volume, the operation time (P<0.01).Excellent rate of surgery in treatment group last follow-up was 89.5%, and 90.0% in control group.There was no significant difference between two groups (P>0.05).VAS score after a week of operation in treatment group was lower than that in control group (P<0.05).ConclusionThe therapeutic outcome of the two groups is similar.But the surgery trauma is smaller by using Quadrant system, and pain is lighter, recovering faster, the minimally invasive surgery applicating Quadrant system is a better way for thoracolumbar fracture patients.

Fracture; Thoracic vertebra; Lumbar vertebra; Surgery; Minimally invasive

赵晔(1980—)，男，主治医师，硕士。从事脊柱外科临床工作。

R683.2；R687.3

A

1002-2619(2014)06-0954-03

2013-07-25)