食管癌术后早期肠内营养的临床观察及护理

刘 均

(广东省深圳市人民医院 胸外科, 广东 深圳, 518020)

食管癌住院患者营养风险发生率较高，可引起并发症及病死率增加、住院时间延长、住院费用增加等后果[1-2], 因此尽早纠正营养状态对食管癌手术患者是非常重要的。本院2009年6月—2012年12月共行食管癌切除、食管-胃颈部吻合术186例，于术后24 h起按照规范化护理流程实施肠内营养(EN), 效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

186例患者中，男124例，女62例，年龄42～75岁，平均(54.3±13.2)岁，排除内分泌及代谢疾病患者。所有患者术前均经胃镜检查及组织活检确诊为食管恶性肿瘤，并经食管X线钡餐造影判断肿瘤位置，其中食管上段28例、食管中段126例、食管下段32例，术后TNM病理分期为Ⅰb期26例、Ⅱ期68例、Ⅲ期79例、Ⅳ期13例，术后均在24 h起经鼻肠管实施EN。

术前将鼻肠管(荷兰纽迪希亚公司生产)前段插入胃管的头部第2侧孔，使之与胃管成为一体，经一侧鼻孔插入胃中，深入约35～45 cm, 保留导管导丝。术中切除食管时，将胃管抽至吻合口上方，切断食管及完成食管-胃吻合，在麻醉师的帮助下将胃管连同鼻肠管送入胃体下部。调整鼻肠管通过幽门置入空肠上段，距Treitz韧带约20～30 cm处。术中保留导丝，术后第2天常规床边摄X线片明确鼻肠管远端位置。

术后12 h后先缓慢滴注生理盐水250 mL, 速度为20 mL/h, 观察鼻肠管是否通畅及患者有无腹痛腹胀、恶心呕吐等特殊不适。如无不适反应，开始滴注混合肠内营养制剂。肠内营养制剂使用荷兰纽迪希亚公司的百普力营养制剂，其主要成分为短肽链水解乳清蛋白、游离氨基酸、植物油、中链甘油三酯及麦芽糖糊精。第1次500 mL, 滴速50～80 mL/h, 视患者耐受程度调整滴速，其后每日增加营养液500 mL, 第3天增加至1 500～2 000 mL/d, 120～150 mL/h, 如液体量不足，可根据患者实际情况另加。使用肠内营养泵持续泵入，增温器调整营养液温度在38～40 ℃。术后监测血糖，血糖控制在10 mmol/L以下。

2 结 果

2.1 术后恢复情况

所有患者术后恢复可，均痊愈出院。术后排气时间为2～4 d, 平均(2.4±1.2) d; 住院时间为7～12 d, 平均(8.3±1.3) d。肠内营养实施6～9 d, 平均(6.8±1.2) d, 绝大多数患者均能耐受早期肠内营养计划，其中14例患者出现腹胀，予以减慢滴速及小茴香热敷后缓解；20例患者出现术后严重腹泻，予以减慢滴速及降低输注浓度，同时鼻饲管内注入蒙脱石粉后症状缓解，均顺利完成EN计划后向经口进食过渡。

2.2 营养指标监测结果

经比较，患者术后第8天白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白均较术前显著升高(均P<0.05); 患者体质量、血红蛋白虽也较术前有所增加，但差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 患者术前及术后第8天营养指标比较

3 护 理

3.1 心理护理

在实施肠内营养的过程中，每位患者都会存在各种各样的心理问题并产生多种心理反应。如鼻胃管对咽喉部的刺激使得有的患者产生不适感，甚至产生抵触情绪，要求拔管；也有患者对肠内营养后出现的恶心呕吐、腹胀等不良反应而开始对肠内营养持怀疑态度，这些因素都会妨碍肠内营养的顺利实施和干扰患者的恢复。此时需加强护患沟通，全方位采集患者的心理信息，分析出主要原因或影响因素，并选择适宜对策[3-5]。行肠内营养之前，向患者介绍肠内营养的优点、使用的必要性以及在输注过程中可能发生的并发症，使患者产生一定的心理准备。对于需长期携带鼻肠管的患者，需做好解释工作，消除其顾虑，以使其接受，同时教会家属一定的操作技术，取得患者及家属的信任，让患者主动参与肠内营养的实施。

3.2 鼻肠管护理及口腔护理

鼻肠管护理对于肠内营养的患者尤为重要。妥善固定鼻肠管，准确记录插入时间和深度，定时检查管道深度，保持放置深度不变。置管期间，要向患者介绍鼻肠管的重要性，增强患者的耐受性，防止患者自行拔管，并且指导患者活动，避免牵拉管道。由于肠内营养液营养成分高、黏稠，容易造成物质沉积而阻塞管腔，每次输注完营养液后要用足量温开水冲洗管道，保持通畅。注射药物时要充分碾碎并溶解后注入，并在注药后用温开水冲洗管腔。对于管道打折或打结的患者，可用导丝使导管伸直，必要时在X线辅助下操作。同时，由于营养液不从口入，会引起唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，应注意口腔护理。本科患者每天在帮助下刷牙2次，可防止发生口腔感染，并涂润唇膏防止嘴唇爆裂。

3.3 滴注过程中的护理

进行肠内营养时，嘱患者取半卧位，将床头抬高30～40°, 可以避免呛咳、呕吐等情况发生。灌注完毕后维持体位30～60 min, 防止因体位过低食物反流发生误吸。在连接营养液和输注管时，要注意无菌操作，避免污染营养液，同时每天清洗，消毒输注管备用，以防细菌滋生。此外要控制“三度”即速度、浓度、温度，过快的速度和浓度都会引起患者恶心呕吐、腹胀、腹泻等不适。浓度需由小到大，速度由慢到快，根据患者的耐受程度逐渐增加，先增加速度再增加浓度[6]。作好营养液的加温和保温，本院采用的是恒温增温器，一般温度为38～40 ℃, 以略高于体温为宜。

3.4 并发症的护理

肠内营养常见的并发症包括消化道症状、误吸及代谢并发症。在行肠内营养时，要经常询问患者有无特殊不适，并及时予以处理，防止症状恶化。消化道症状可能与患者自身的身体状态、管饲的位置、输注的方式和速度等有关[7]。本科努力控制“三度”，循序渐进增加肠内营养的量，将并发症发生率控制18.3%。一旦患者出现恶心呕吐、腹痛腹胀等不适时，需检查患者腹部体征，如有胃潴留、肠胀气，需减慢滴注速度或停止滴注，必要时行胃肠减压。误吸是肠内营养最严重的并发症，甚至可造成死亡。误吸的预防大于补救，本组患者中未出现该种并发症。误吸的发生可能与意识状态、体位不当、鼻饲管位置过浅、胃内残留量过多等有关[8]。实施肠内营养最好在患者清醒的状态下或者有看护的状态下进行，输注前至少抬高床头30°, 输注完后仍需维持体位30 min以上或者下床活动，定时检查鼻饲管的位置。若发生误吸，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步反流，必要时需行纤支镜检查及治疗。代谢并发症与手术创伤应激、麻醉等因素有关。肠内营养初期需密切监测血糖，将血糖控制在10 mmol/L以下，初始阶段可每2 h测1次，待血糖稳定后调整为每6 h测1次，同时需注意调节水电解质平衡。

4 讨 论

食管癌患者术前由于吞咽困难及肿瘤代谢，大多存在不同程度的营养不良，而术后往往需禁食1周左右，再加上手术创伤应激导致的高代谢状态，使得患者营养状态进一步恶化。此外，由于食管是无浆膜脏器，血液供应较差，术后易出现吻合口瘘，因此术后的营养支持对于食管癌患者是非常重要的。肠内营养被认为是外科营养的首选途径[9-11]。随着临床工作者对肠道在术后应激作用中的认识，早期肠内营养已经在临床上得到了广泛应用。对于胃肠功能健全或存在部分功能者，均应首选肠内营养，这一理念已成为共识。肠内营养较肠外营养除有安全有效、经济适用的优点之外，还更加符合代谢的生理特点，可以有效减少肠外营养并发症的产生。经自然腔道输入营养，然后经过肠道的分解和吸收进入门静脉系统，可增加门静脉血液循环，促进内脏的蛋白质合成。食物刺激胃肠道，可以刺激胃肠道消化液及激素的分泌，促进肠功能早日恢复，降低肝胆并发症的产生率。肠内营养可以为肠黏膜上皮细胞提供营养物质，有效避免肠道黏膜萎缩和肠道菌群移位、紊乱等并发症。研究[12]表明，肠内营养支持对食管癌术后患者有减少血清内毒素、抑制过度炎症反应和维持机体免疫功能的作用。传统观念认为，消化道手术之后需待肛门排气后才能行肠内营养。食管癌术后胃和结肠的蠕动功能受到抑制，但是小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后6 h即可恢复正常[13], 这就为肠内营养的早期实施提供了理论依据。针对术后早期肠外营养的时间，至今仍没有定论，但是大部分学者倾向于术后24 h内[14]。本研究采用的是术后24 h内实施肠外营养，平均排气时间为(2.4±1.2) d, 较一般的3～4 d有所提前，患者第8天的营养指标较术前明显提高，而且无吻合口漏等严重并发症的发生。

[1] 孙健, 胡世杰, 孔国平, 等. 食管癌高发区围术期患者营养风险筛查和营养支持应用[J]. 临床荟萃, 2012, 27(24): 2130.

[2] 靳雁, 郭小花, 袁娟, 等. 持续质量改进在食管癌患者术后肠内营养的应用[J]. 护士进修杂志, 2011, 26(21): 1945.

[3] 杨晖霞. 心理护理的研究新进展[J]. 当代护士: 学术版, 2010(7): 9.

[4] 田艳萍, 孔香兰, 马英. 早期肠内营养在食管癌术后患者中的应用及护理[J]. 护理研究, 2010, 24(17): 1549.

[5] 张丽萍. 营养泵恒温持续喂养在肠内营养中的应用价值[J].现代中西医结合杂志, 2010, 19(8): 1003.

[6] 黄克霞, 安玉苹. 早期肠内营养在食管癌术后患者中的应用及护理进展[J].齐鲁护理杂志, 2011, 17(29): 38.

[7] 丁盛, 蒋利, 张渝华, 等. 肠内营养混悬液在食管癌术后早期肠内营养中的应用[J]. 中华胃肠外科杂志, 2012, 15(5): 520.

[8] 张永霞, 张洛利, 詹菊辉. 食管癌术后早期肠内全营养治疗及护理[J]. 新乡医学院学报, 2010, 27(3): 303.

[9] 赵斯花, 刘永平, 陈森. 食管、贲门癌围术期经鼻肠内营养管的护理体会[J].临床和实验医学杂志, 2010, 9(6): 479.

[10] 程艳爽, 王建荣. 鼻饲患者易发误吸的原因及预防研究进展[J]. 中华护理杂志, 2004, 39(8): 618.

[11] 黎介寿. 肠内营养—外科临床营养支持的首选途径[J]. 中国实用外科杂志, 2003, 23(2): 67.

[12] 高宗炜, 马伟. 肠内营养对食管癌术后应激反应和肠道屏障功能的影响[J]. 肠外与肠内营养, 2008, 15(6): 350.

[13] 王化勇, 胡正群, 李勇, 等. 食管癌患者术后早期肠内营养的临床研究[J]. 肠外与肠内营养, 2008, 15(5): 295.

[14] 刘海深. 食管癌患者术后早期肠内营养的研究进展[J]. 中国实用护理杂志, 2011, 27(24): 77.