胃管注入解磷啶及甘露醇应用于有机磷农药中毒的临床观察及护理

石咏梅, 尤 静, 张小芹, 石红梅

(江苏省泰兴市人民医院 急诊中心, 江苏 泰兴, 225400)

急性有机磷农药中毒是急诊科常见急重症，病情凶险，病死率较高[1], 其中绝大部分为口服自杀者，在亚洲每年有成千上万的人因此而死亡[2], 这种原因的中毒者因服药量大、早期发现困难，中毒程度较深，给临床抢救工作带来很大困难，提高其抢救成功率一直是广大医护人员所面临的重任。及时有效地清除胃肠道内的毒物，最大限度终止毒物吸收是抢救有机磷农药中毒患者最关键、最重要的措施[3]。本科在常规抢救治疗方法的基础上，于洗胃管中注入解磷啶(或氯磷啶)及甘露醇，使抢救效果明显提高，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科2011年1月—2012年12月收治60例有机磷农药中毒患者，其中女49例，男11例，年龄17～59岁，平均38岁。轻度中毒5例、中度中毒30例、重度中毒25例。中毒时间15 min以内者8例，15 min～2 h者36例，2 h以上16例，从口服有机磷农药到就诊的时间平均为1.15 h。60例患者中，敌敌畏中毒29例，乐果中毒5例，美曲磷酯中毒3例，“万灵”中毒10例，其他13例为对硫磷、锌硫磷等中毒。

1.2 治疗方法

将60例有机磷中毒患者随机分为观察组32例和对照组28例。对照组采用常规洗胃、导泻、阿托品化、注射解磷啶或氯磷啶、静脉输液及对症治疗等。观察组对中重度中毒患者首先静注解磷啶0.4～1.2 g或氯磷啶0.25～0.75 g, 洗胃时先吸出胃内容物并注入解磷啶0.8～1.6 g或氯磷啶1～2 g, 洗胃结束后再从胃管中注入解磷啶或氯磷啶2～4 g及20%甘露醇80～100 mL, 同时行常规治疗。

1.3 护理方法

1.3.1 快速、反复、彻底洗胃及有效导泻：快速、反复、彻底洗胃是清除胃内毒物、减少毒物吸收的关键[4]。消化道染毒后，胃肠是毒物的储存地，而胃肠所吸收的毒物又可通过胃肠黏膜重新分泌入胃肠道。因此，胃肠道内毒物如不能及时排除，会在体内持续吸收，是加重病情甚至造成死亡的重要因素。洗胃应做到快速、彻底，导泻应及时有效，才能确保抢救成功。

1.3.2 快速建立有效的静脉通路：在抢救有机磷农药中毒患者的过程中，应快速建立静脉通道，以便争取时间及早应用解毒药物，以缓解中毒症状，挽救患者生命[5]。静脉穿刺时应尽量选择上肢粗大血管，以免穿刺失败而延误抢救时机。

1.3.3 严密监测病情变化及用药反应：洗胃过程中严密观察患者意识、瞳孔、呼吸、心率、血压的变化，准确记录洗胃出入量，并严密观察用药反应。本研究中观察组应用解磷啶为静脉与胃管注入基本同时进行，故用量较大，而由于解磷啶剂量过大或注射速度过快时可抑制呼吸中枢，甚至导致呼吸停止，故在应用解磷啶时，应严密观察患者呼吸情况，及时调整解磷啶的剂量及速度。阿托品使用过程中应注意阿托品过量中毒情况，发现异常及时汇报医生作出相应处理。本组未发生因解磷啶用量大而对呼吸产生抑制的现象。

1.3.4 心理护理及人文关怀：口服有机磷农药中毒的患者，多因对生活悲观绝望而选择自杀。在抢救治疗的过程中应注意人性化，防止在不知不觉中给患者造成另外一种伤害[6], 医护人员应给予患者充分的人文关怀及细致有效的心理护理，应用温柔的语言、真诚的感情与患者沟通，让患者感受到人间的真情及社会、家庭的温暖，激发患者树立正确的人生观，消除悲观、绝望、厌恶人生的情绪，以积极配合医护人员的抢救工作，从而提高抢救成功率。

2 结 果

结果显示，观察组阿托品用量、反跳人数显著少于对照组(P<0.01), 而在达阿托品化时间、住院时间、治愈率、病死率等方面均优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗结果比较[n(%)]

3 讨 论

有机磷农药中毒的机制及抢救原则：有机磷农药中毒时有机磷酸酯类分子吸收后，能与体内的胆碱酯酶结合，使之失去水解乙酰胆碱的能力，造成组织中乙酰胆碱积聚，其结果可引起胆碱能受体活性紊乱，而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍[7]，导致一系列中毒症状，严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[8]，其抢救原则是及时洗胃、导泻、彻底清除毒物及快速阿托品化、早期使用胆碱酯酶复能剂，尽快恢复胆碱酯酶的活性[9]。阿托品及解磷啶的药理作用：阿托品可以阻断乙酰胆碱作用于受体，解除患者毒蕈碱样症状，但体内乙酸胆碱并不减少，故对烟碱样症状无缓解作用。解磷啶为胆碱酯酶复能剂，及早合理使用可迅速恢复胆碱酯酶活性，减少乙酰胆碱聚积，有增强阿托品生物效应的作用[10], 可减少阿托品用量。有研究[11]认为复能剂直接对抗呼吸肌麻痹，从而可提高有机磷中毒的治愈率。解磷啶的用药途经：除静脉应用途经外，如早期从胃管中注入解磷啶或氯磷啶，从胃肠吸收的解磷啶能与静注的解磷啶起到协同作用，可有效减少有机磷酰的吸收，并与有机磷结合成无毒的磷酰化解磷啶，使中毒情况不再进一步加重。解磷啶与阿托品的剂量相关性：阿托品由于其代谢快、半衰期短、有效作用时间短的特点，在抢救有机磷中毒时需频繁重复给药，中毒后机体对该药耐受性提高，剂量及用药时间难以掌握，易发生过量甚至中毒[12], 而给予较大量的解磷啶，所需阿托品量就可相应减少。本研究中观察组在静脉应用解磷啶的基础上再从胃管中注入解磷啶，可防止阿托品用量过大引起中毒进一步加深，并可明显减少反跳现象的发生，观察组中无1例反跳现象出现。因为胃管中注入解磷啶可中和不能用洗胃方法去除的未吸收的毒物，能杜绝反跳现象发生，阿托品的用量随着有机磷吸收的减少而明显减少，减轻由于阿托品用量过大带来的不良影响，同时达阿托品化的时间及维持时间也相应缩短，从而减轻患者痛苦。胃管注入解磷啶的时间及剂量：口服中毒时间越长，毒物吸收越多，应用解磷啶或氯磷啶、甘露醇从胃管中注入的方法效果就越差，故注入的时间越早越好。从洗胃时先吸出胃内容物后就应开始注入解磷啶0.8～1.6 g或氯磷啶1～2 g, 洗胃结束后再从胃管中注入解磷啶或氯磷啶2～4 g及20%甘露醇80～100 mL, 使之与未消除净的重新进入胃肠道内的有机磷酸酯类结合生成无毒的磷酰化解磷啶，从而减少毒物的吸收；在行常规治疗的同时，可使部分解磷啶吸收与静脉应用的解磷啶一起发挥解毒作用[13]。胃管注入甘露醇的作用：导泻是排除肠道毒物的有效处理方法，但如常规应用导泻药物，对中、重度中毒患者常导泻效果不佳，这可能与患者中毒太深引起肠功能麻痹或大量使用阿托品妨碍了肠蠕动有关[14]; 阿托品的大量使用可使胃肠道运动功能紊乱、内环境失衡，给残毒吸收提供机会，影响抢救成功率[15]。从胃管中注入甘露醇，不被胃肠吸收，增强肠内的渗透压，可起到导泻作用，其泻下作用一方面能减慢毒物的吸收及加快排出，减少了毒物进入机体的总量，从源头上阻断有机磷农药进入血液，减少磷酰化胆碱酯酶的形成，因而减少了中间综合征和反跳的发生[16]; 另一方面为解磷啶与有机磷的结合提供了条件。本研究显示，胃管注入甘露醇后可使胃肠道残留毒物得到更进一步的彻底清除，减少再吸收，从而提高抢救成功率。

综上所述，彻底洗胃后由胃管中注入解磷定及甘露醇，能够使胃肠道残留毒物得到更进一步的彻底清除，减少再吸收，避免了大量应用阿托品的毒副作用，降低中间综合征的发生率，缩短住院时间，提高抢救成功率，值得临床推广应用。

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