冠心病伴焦虑、抑郁症状患者实施心理干预的效果评价

张丽君 黄淑田 孙丽丽 田琴琴 王瑞英

冠心病伴焦虑、抑郁症状患者实施心理干预的效果评价

张丽君 黄淑田 孙丽丽 田琴琴 王瑞英

目的 评价伴焦虑、抑郁症状的冠心病患者实施心理干预治疗的临床效果。方法 选取120例伴焦虑、抑郁症状的冠心病住院患者，将其随机分为对照组、心理干预组、综合干预组各40例。三组患者均给予冠心病常规治疗。心理干预组在常规治疗基础上接受既定方案的心理干预；综合干预组在常规治疗基础上另给予既定方案的心理干预及抗抑郁药物（黛力新片）治疗。采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）分别在患者入院时及干预4周后进行调查，评价其心理疗效，通过患者症状及心电图变化评价其临床疗效。结果 干预前，三组一般情况及SAS和SDS评分差异均无统计学意义（P均＞0.05）。干预4周后，心理干预组和综合干预组患者的SAD和SDS评分差值均较对照组明显升高（P均＜0.01）；综合干预组差值升高更明显（P＜0.01）；综合干预组和心理干预组的临床疗效均优于对照组（χ2=26.911，P＜0.01；χ2=7.500，P＜0.0167），综合干预组的总有效率高于心理干预组，差异有统计学意义（χ2=8.538，P＜0.0167）。结论 对伴焦虑、抑郁症状的冠心病患者在常规内科治疗基础上实施心理干预能有效改善其心身症状，提高临床疗效；且在心理干预基础上加服抗抑郁药物可进一步提高疗效。

冠状动脉疾病； 焦虑； 抑郁； 心理干预； 焦虑自评量表； 抑郁自评量表； 效果评价

冠心病是医学界公认的一种心身疾病，由于其慢性病程、认知不足、社会孤立、高额医疗费用、工作紧张、婚姻及照料不足均易引发恐惧、焦虑、抑郁等消极情绪，从而诱发和加重心绞痛或心梗的发作，使病情加重，形成恶性循环。早在1988年Carney等首次报道，抑郁可使心脏病患者的心血管事件风险翻倍。2014年2月美国心脏协会（AHA）专家组将抑郁列为继肥胖、糖尿病、高血压及吸烟后的第五个“官方”的心脏病危险因素[1]。可见，冠心病不仅仅与躯体有关，身心因素同样不可或缺。所以，全面了解冠心病患者合并的抑郁、焦虑、恐惧等不良情绪,并积极采取相应的心理、药物干预等治疗方案十分必要。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月至2014年1月于我院住院治疗的冠心病伴焦虑、抑郁患者120例。纳入标准：①年龄18～70岁；②经冠状动脉造影证实冠心病诊断明确；③符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版焦虑、抑郁障碍诊断标准[2]；④资料完整，按规定用药，依从性好；⑤经医院伦理委员会批准，所有患者知情同意。排除标准：①严重肝、肺、脑、肾等主要器官功能损害者；②心肌炎、心内膜炎、心肌病、心脏瓣膜病、精神分裂症病史、酒精及药物依赖者、妊娠及哺乳期妇女。

1.2 分组 将所有入选患者随机分为对照组、心理干预组和综合干预组，三组患者均给予冠心病常规治疗。心理干预组在常规治疗基础上接受既定方案的心理干预。综合干预组在常规治疗和心理干预的基础上另给予抗抑郁药物治疗：氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新片）由丹麦Ludback公司提供，前5天每早、中各服1片，之后每早服1片。对照组40例，男性 28 例，女性 12 例，年龄 35～70（57.7±9.7）岁，其中不稳定型心绞痛22例，急性心肌梗死18例，合并高脂血症18例、高血压17例、糖尿病7例。心理干预组40例，男性27例，女性13例，年龄39～70（57.1±9.5）岁，其中不稳定型心绞痛 19 例，急性心肌梗死21例，合并高脂血症19例、高血压21例、糖尿病10例。综合干预组40例，男性30例，女性 10 例，年龄 43～70（58.1±8.2）岁，其中不稳定型心绞痛15例，急性心肌梗死25例，合并高脂血症22例、高血压19例、糖尿病11例。

1.3 观察指标及疗效评价 各组患者分别于治疗前和治疗4周后在工作人员帮助下完成焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）。两个量表各由20个条目组成，SAS得分＞40分可判为阳性，表示可能存在焦虑；SDS得分＞41分可判为阳性，表示可能存在抑郁，需进一步诊断。其分数高低与焦虑、抑郁程度呈正比，通过比较治疗前后的分数差值来评价治疗效果。观察胸痛、心电图等临床症状变化。上述评定均由同一医师采用盲法测评。冠心病临床疗效：显效为临床症状完全消失或偶有发作，心电图恢复正常；好转为临床症状发作减少或程度减轻，心电图改善；无效为临床症状及心电图较前均无明显改善或较前加重。总有效率（%）=（显效例数+好转例数）/总例数×100%。

1.4 心理干预方法 秉承身心相互作用的理论，采用个体与集体心理干预相结合、心理咨询和团体心理辅导相结合的原则，通过认知干预、行为干预、支持性干预和放松治疗等心理治疗技术对患者进行系统的心理干预治疗。具体干预步骤可分为4个阶段。第一阶段，通过摄入性会谈对患者进行总体评估，并详细记录，从而对患者性格特征、情绪状态、行为特点做出初步判断，帮助患者制订生活目标，进行个体干预，并做到热情、理解、尊重及保密性。第二阶段，对患者进行有针对性的个体干预和团体心理辅导，主要从以下4个方面进行。认知干预：通过医患沟通、专家讲座等方式向患者及家属讲解冠心病的相关危险因素、诊断、治疗方法，消除患者对疾病的恐惧，从而提高其治疗依从性。行为干预：帮助患者建立健康的生活方式、良好的行为特征及应对方式，让患者充分参与治疗方案。支持性干预：从家庭成员、亲朋好友、医护人员及病友四方面给予广泛的社会支持，积极引导患者相互交流和情绪表达，改善社交抑制。放松治疗：分别采用松弛训练、自我表述训练、音乐治疗、生物反馈治疗等方法帮助宣泄和缓解压力，改善情绪。第三阶段，建议患者出院后保持健康的生活方式和乐观、积极的心态，医护人员通过电话随访和门诊随访给患者进行提醒倾听、鼓励、咨询、引导，使患者保持良好的情绪状态。第四阶段，于治疗4周后再次对患者进行生理心理的全面评估，了解患者心理状况和临床疗效。平均每周进行2次集体心理干预，3～5次个体心理干预，干预时间均在30 min以上。

1.5 统计学方法 所有数据均采用SPSS 17.0软件包处理。计量资料以±s表示，采用t检验或单因素方差分析；计数资料采用例数或%表示，采用χ2检验。检验结果以P＜0.05为差异有统计学意义，三组间χ2检验以P＜0.0167为有统计学意义。

表1 三组患者的一般情况［±s，例数及百分率（%）］

表1 三组患者的一般情况［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数 年龄（岁） 男/女 BMI≥25 kg/m2 家族史 心梗史 吸烟史 高血压 糖尿病 高脂血症 诊断UAP AMI对照组 40 57.7±9.7 28/12 26（65.0） 7（17.5） 3（7.5） 24（60.0） 17（42.5） 7（17.5） 18（45.0） 22（55.0） 18（45.0）心理干预组 40 57.1±9.5 27/13 29（72.5） 9（22.5） 1（2.5） 24（60.0） 21（52.5） 10（25.0） 19（47.5） 19（47.5） 21（52.5）综合干预组 40 58.1±8.2 30/10 25（62.5） 10（25.0） 2（5.0） 21（52.5） 19（47.5） 11（27.5） 22（55.0） 15（37.5） 25（62.5）t/χ2值 0.138 0.565 0.975 0.687 1.053 0.614 0.802 1.211 0.867 2.478 P值 0.87 0.82 0.69 0.79 0.87 0.82 0.70 0.63 0.72 0.32

2 结果

2.1 SAS和SDS测评结果 三组患者的一般情况比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。见表1。三组患者治疗前的SAS和SDS评分比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），治疗后心理干预组和综合干预组的评分差值均高于对照组（P均＜0.01），且综合干预组较心理干预组评分差值升高更明显（P＜0.01）。具体比较见表2。

表2 三组患者治疗前后抑郁自评量表和焦虑自评量表评分（±s）

表2 三组患者治疗前后抑郁自评量表和焦虑自评量表评分（±s）

注：评分差值=治疗后评分-治疗前评分；与对照组相比,，心理干预组和综合干预组治疗后SDS、SAS评分差值均明显升高，aP＜0.01；与心理干预组相比，综合干预组SDS、SAS治疗后评分差值均明显升高，bP＜0.01

组别 例数 抑郁自评量表（SDS） 焦虑自评量表（SAS）治疗前 评分差值 治疗前 评分差值对照组 40 54.90±2.35 -3.50±1.71 55.05±2.29 -3.98±1.89心理干预组 40 55.85±2.16 -14.00±1.88a 55.83±2.89 -13.00±1.88a综合干预组 40 55.65±2.71 -30.00±1.88ab 55.43±2.44 -31.03±1.89abT值 1.717 2137.000 1.011 2134.107 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.2 临床疗效评价结果 三组患者治疗前后的临床症状缓解情况（总有效率）比较结果见表3。

表3 三组患者治疗前后临床症状缓解情况（临床疗效）［例数及百分率（%）］

3 讨论

随着生物—心理—社会医学模式的不断发展，人们逐渐认识到，冠心病的发生、发展与生物心理社会因素密切相关。2014年2月发表在《欧洲预防心脏病学杂志》的WhitehallⅡ研究显示，抑郁的严重程度与心血管事件之间存在剂量—效应关系，即抑郁程度越重或既往抑郁症状反复发作的次数越多，发生冠脉事件的风险就越高[3]。有研究表明，抑郁是年轻人患心脏病的重要危险因素，对于女性抑郁比那些传统的危险因素（如吸烟、肥胖、高血压病、糖尿病）负面影响更大，抑郁症可显著增加其心脏疾病的死亡风险[4]。2013年发表在急性心脏病护理会议（ACCC）的一项研究表明，心理干预可使心脏病患者死亡及心血管事件发生的风险减半[5]。Katon等发现，合并抑郁的冠心病、糖尿病等慢性疾病患者，采取合作医疗干预可明显减轻患者的抑郁程度，改善其临床症状和治疗依从性，提高生活质量，节约医疗费用，降低不良预后的发生率。因此，针对合并焦虑、抑郁症状的冠心病患者积极实施正确的心理干预等综合治疗措施，不仅对患者有利，同时可以为国家医疗卫生系统节约成本，使医疗资源得到更合理的应用[1]。

本研究结果显示，对冠心病合并焦虑、抑郁患者进行心理干预治疗或心理干预联合抗抑郁药物综合治疗，均能明显减轻患者伴发的焦虑、抑郁等负性情绪反应，从而降低交感神经的兴奋性，改善患者临床症状，使患者生活质量明显提高，且合并药物治疗组症状改善更明显，差异有统计学意义。本结果与国内外研究结果基本一致，更加有力地佐证了心理干预对促进患者身心康复具有显著的临床效果，若在心理干预的基础上联合抗抑郁药物综合治疗，可更明显改善患者焦虑、抑郁症状和躯体症状，提高患者生活质量和临床疗效，最大限度减少患者精神痛苦和经济负担，减少社会医疗资源的过度浪费，使其得到最合理的利用。考虑综合干预组较心理干预组疗效较好的原因可能与个体间焦虑、抑郁的程度不同有关，本研究未体现心理干预和综合干预对不同焦虑、抑郁程度的冠心病患者的疗效区别，尚需进一步进行大规模的临床研究。

本研究揭示，心理干预能有效改善冠心病患者的心身症状，提示对冠心病患者采取“心身同治”的综合治疗，更加有效促进冠心病患者的心身康复，在冠心病的临床治疗中值得广泛推广。

［1］Lichtman JH，Froelicher ES，Blumenthal JA，et al.Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute coronary syndrome:systematic review and recommendations：a scientific statement from the American Heart Association.Circulation，2014，129：1350-1369.

［2］中国精神科学会.中国精神障碍分类与诊断标准.3版.济南：山东科学技术出版社，2001：80-90.

［3］Brunner EJ，Shipley MJ，Britton AR，et al.Depressive disorder，coronary heart disease，and stroke:dose-response and reverse causation effects in the WhitehallⅡcohort study.Eur J Prev Cardiol，2014，21：340-346.

［4］Shah AJ，Veledar E，Hong Y，et al.Depression and history of attempted suicide as risk factors for heart disease mortality in young individuals.Arch Gen Psychiatry，2011，68：1135-1142.

［5］European Society of Cardiology.“Deaths and cardiovascular events in heart disease patients halved by psychological interventions.”Medical News Today.MediLexicon，Intl.，15 Oct.2013.Web.

长城会先心病爱心工程概要

本次论坛有4个会议19个专题，19个中外讲者。分别围绕先心病现状与进展、先心病介入治疗的技巧及难点、外科治疗的经验、先心病围术期心律失常及介入治疗并发症等进行了广泛的讲解及讨论。

课程特色：①众所周知，中国先心病介入治疗数量一直处于世界领先地位，但主要是常见先心病，如室间隔缺损介入治疗，不管是治疗数量及质量都获得国外同行认可。而复杂先心病与国外差距比较大，特别是疑难先心病或镶嵌治疗等。因此向国内外介绍中国的经验及现状，了解我们的现状、优势及差距，确定我们的奋斗方向及目标。为此，我们设置了先心病现状与进展这一会议。特别需要强调的是，我们虽然治疗数量比较多，但发病高质量文章不多。特别请美国葛舒平教授介绍我国、亦是世界上第一个先心病介入治疗与外科手术的随机对照研究，相信将会促进我国学者进行更好的研究设计，以便获得国际更大认可。②虽然介入治疗有很大发展及优势，但外科方法仍是先心病治疗的基石，且是介入治疗的后盾。不但外科医生需提高相关知识及经验，内科医生亦要了解外科手术的时机、适应证及并发症等。这样才能对先心病患者提出更为合理的治疗方案。因此，特别设置了先心病外科治疗这一会议。主要邀请中美专家交流婴幼儿及成人外科治疗经验和复杂先心病处理经验，从而了解先心病外科治疗进展。③介入治疗在我国虽然开展比较广泛，但应考虑我国医疗发展的不平衡性。有很多地方开展很少或经验不足，有必要就先心病介入治疗的经验、难点及操作技巧进行交流，以培训基层医生。④先心病外科治疗及介入治疗方法都趋于成熟，但随着治疗病例的增多，已发现许多患者术后有心律失常甚至易猝死。因此，如何早期发现、识别及管理心律失常已成为临床非常重要的问题，但临床往往只重视手术或介入治疗，而对术后管理、随访不重视。因此，特别安排先心病围术期心律失常及介入治疗并发症这一专题，以提高先心病治疗后的管理水平。

（张玉顺）

Implementation on the effect of psychological intervention on coronary heart disease patients with depression and anxiety symptoms

ZHANG Li-jun，HUANG Shu-tian，SUN Li-li，et al.Department of Cardiology，the Second Hospital，Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

HUANG Shu-tian，E-mail：huangshutian9@126.com

Objective To evaluate the clinical effect of psychological intervention treatment on coronary heart disease patients associated with anxiety and depression symptoms.Methods 120 cases of coronary heart disease patients with anxiety and depression symptoms in hospital were randomly divided into control group，the psychological intervention group，the comprehensive intervention group 40 cases in each.Tree groups of patients were given conventional treatment of coronary heart disease，psychological intervention group were given addition of psychological intervention，the comprehensive intervention group on the basis of psychological intervention group given other antidepressant drugs（dai li xin） treatment.The self-evaluation of anxiety scale（SAS），depression self rating scale（SDS） respectively used to evaluate the curative effect of psychological intervention after 4 weeks，and through the patient’s symptoms and electrocardiogram （ecg）changes evaluate its clinical efficacy.Results Before the intervention，general situation and SAS and SDS scores in three group were no significant differences（P＞0.05），4 weeks after intervention，SAD and SDS score in psychological intervention group and the comprehensive intervention group patients difference than the control group significantly increased（P＜0.01）.Comprehensive intervention group difference increased more obviously（P＜0.01），the clinical efficacy of psychological intervention group and comprehensive intervention group were better than the control group （χ2=26.911，P＜0.01；χ2=7.500，P＜0.0167），the total effective rate of comprehensive intervention group is higher than the psychological intervention group，the difference was statistically significant（χ2=8.538，P＜0.0167）.Conclusion For associated with anxiety and depression symptoms of patients with coronary artery disease，psychological intervention can effectively improve the psychosomatic symptoms and the clinical curative effect on the basis of routine medical treatment.Take antidepressants on the basis of psychological intervention can further improve curative effect.

Coronary heart diseases； Anxiety； Depression； Psychological intervention； Self-evaluation of anxiety scale（SAS）； Self-evaluation of depression scale（SAS）； Effectiveness evaluation

030001 山西省太原市，山西医科大学第二医院心内科

黄淑田，E-mail：huangshutian9@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．002

R541.4

A

1672-5301（2014）11-0965－04

2014-07-21）