肺癌切除术中大出血相关因素调查分析

樊美凤　周韶璋

[摘要] 目的 调查分析肺癌切除术中突发大出血相关危险因素，探讨护理应对措施。方法 回顾性分析2011年1月～2012年12月在我院行肺癌切除术的852例患者临床资料，分析术中大出血患者肺部肿瘤部位及原因特点，分别对影响术中大出血的临床因素、人为因素进行单因素分析，并经多因素分析检验危险因素。结果 肺不同部位肿瘤术中发生大出血的风险依次为左上叶、右上叶、右中叶、全肺、左下叶、右下叶，胸腔大血管损伤出血是最主要的原因。年龄>60岁、TNM Ⅲ期、淋巴结转移、全肺切除、淋巴结清扫较其他组发生率更高（P<0.05），是术中大出血的相关因素。低年资医生作为主刀术中大出血发生率最高（P<0.05），由低年资手术护士配合的手术大出血发生率最高（P<0.05）。左上叶肿瘤、全肺切除、淋巴结清扫、医生经验不足是术中大出血的独立危险因素（P<0.05）。结论 加强术前病情评估，对左上叶肿瘤、全肺切除、淋巴结清扫患者重点加强大出血预防措施，加强医生及手术护士技能培训，尽量避免突发大出血发生，一旦发生则及时采取应对措施，提高救治率。

[关键词] 肺肿瘤切除术；术中失血；影响因素

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）22-0007-04

[Abstract] Objective To investigate the correlative factors of hematorrhea in lung cancer resection ，and explore nursing countermeasures. Methods Retrospective analyzed ，January 2011 to December 2012 in our hospital 852 cases of lung resection in patients with clinical data， analyzed intraoperative hematorrhea in patients with lung tumor characteristics of the distribution and the reasons were played on the impact of intraoperative hematorrhea clinical factors， human factors univariate analysis and multivariate analysis test risk factors. Results The different parts of the lung cancer risk of intraoperative hematorrhea were left upper lobe， right upper lobe， right middle lobe， left lower lobe， right lower lobe， thoracic vascular injury hematorrhea were the main reason. Age> 60 years of age， TNM Ⅲ stage， lymph node metastasis， pneumonectomy， lymphadenectomy hematorrhea incidence were higher than other groups （P <0.05），were intraoperative hematorrhea related factors. Junior doctors as a surgeon highest incidence of intraoperative hematorrhea （P <0.05）， low seniority surgical nurse with the highest incidence of intraoperative hematorrhea （P <0.05）. Left upper lobe tumors， whole lung resection， lymph node dissection， inexperienced doctors intraoperative bleeding were the independent hematorrhea risk factors（P <0.05）. Conclusion Preoperative assessment of the condition of the left upper lobe tumors， whole lung resection， lymph node dissection in patients with bleeding focus on strengthening preventive measures to strengthen the skills of doctors and nurses， surgical training， try to avoid sudden bleeding occurs， take timely measures to improve cure rate.

[Key words] Lung tumor resection； Hematorrhea； Influencing factors

肺癌是我国死亡率最高的恶性肿瘤，由于环境污染、吸烟及工作压力等因素日趋加重，发病率上升趋势显著，早期发现和诊断存在难度，就诊时多已为中晚期，手术治疗是主要的治疗手段[1，2]。手术治疗主要分为全肺切除和肺叶切除，由于肺部解剖结构复杂，胸腔大血管分布集中，组织粘连严重，分离难度大，极易伤及血管突发大出血，一旦发生病情极度凶险，在极短时间内则可导致患者死亡，是肺癌手术死亡的主要原因之一[3]。因此，控制手术风险是保证手术成功的关键，预防发生大出血以及一旦发生立即紧急应对抢救需要医护密切配合。本研究对852例肺癌切除术患者进行回顾性分析，寻找术中大出血的危险因素，为提高肺癌手术医疗服务质量提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

2011年1月～2012年12月在我院行肺癌切除术患者852例，男614例，女238例，年龄22～82岁，平均 （64.23±10.36）岁，中央型肺癌658例，周围型肺癌194例，病理类型：鳞癌589例，腺癌255例，小细胞癌8例，TNM分期：Ⅰ期159例，Ⅱ期656例，Ⅲ期37例，淋巴结转移341例，无淋巴结转移511例，左侧全肺切除29例，右侧全肺切除3例，肺叶切除820例，行淋巴结清扫733例，未行淋巴结清扫119例，其中发生术中大出血26例，发生率为3.05%。

1.2调查方法

收集所有患者临床资料，包括年龄、性别、肿瘤部位、病理类型、TNM分期、淋巴结转移情况、手术方式、出血原因、医生经验、手术护士经验、处理方式及结局。医生经验以主刀医生行肺切除手术年资分为低年资（<3年）、中等年资（3～5年）、高年资（>5年），手术护士经验以配合肺切除手术年资分为低年资（<3年）、中等年资（3～5年）、高年资（>5年）。

1.3统计学处理

数据采用SPSS18.0统计软件进行统计学处理，计数资料 用相对数表示，采用描述性分析，单因素分析采用卡方检验，将有统计学意义的因素进行多因素非条件Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术中大出血部位及原因分析

左上叶肿瘤术中大出血发生率最高，为42.31%，风险最大，其他依次为右上叶、右中叶、全肺、左下叶、右下叶。胸腔大血管损伤出血是最主要的原因，占34.62%，其他依次为粘连分离创面出血、肺创面出血、淋巴结清扫创面出血、支气管动脉损伤出血、肋间血管损伤出血，见表1。26例术中突发大出血患者，经紧急处理后均有效控制出血，无手术死亡病例。

2.2术中大出血临床因素分析

年龄>60岁、TNM Ⅲ期、淋巴结转移、全肺切除、淋巴结清扫较其他组发生率更高（P<0.05），是术中大出血的相关因素，性别、病理类型与术中大出血无关（P>0.05），见表2。

2.3术中大出血人为因素分析

低年资医生作为主刀术中大出血发生率最高，其次为中等年资医生，高年资医生最低（P<0.05），医生肺切除术经验不足对术中大出血有明显影响，由低年资手术护士配合的手术大出血发生率最高，中等年资和高年资护士配合的手术大出血发生率较低（P<0.05），手术护士配合肺切除术经验不足对术中大出血有明显影响，见表3。

2.4术中大出血危险因素分析

左上叶肿瘤、全肺切除、淋巴结清扫、医生经验不足是术中大出血的独立危险因素（P<0.05），见表4。

3讨论

大出血是胸外科手术最致命的并发症之一，由于解剖和血流动力学特点，一旦发生出血则十分凶险，处理不当则可在极短时间内发生失血性休克，甚至死亡[4]。本研究回归分析852例肺癌切除术患者，其中26例发生术中大出血，发生率为3.05%，较国外胸外科术中大出血1%～2%的发生率略高[5，6]，略低于国内相关研究中肺癌术中大出血5%～7%的发生率[7，8]，即使发病率并不高，但由于病情极其凶险，仍需高度关注，尽量避免突发事件的发生。在本次分析的术中大出血患者中左上叶肺癌占比最高，大出血风险最高，左上叶范围内集中心脏、主动脉、肺动脉、上、下腔静脉主干，癌细胞及细胞因子浸润对周围组织造成破坏，可能使血管壁弹性下降，脆性增加，局部分离难度极大，肺癌组织癌性渗出及粘连使局部解剖结构不清，更增加了手术风险[9，10]。其他肺叶大出血风险也与其所覆盖范围内解剖结构尤其是血管密集程度有关。因此大出血原因的分析结果显示，胸腔大血管损伤出血是最主要的原因，其次以分离过程中导致的创面损伤为主。可见在术前对患者临床资料尤其是影像学资料的充分复习，掌握手术部位和粘连范围是术中处置的重要准备，对不同部位肺癌患者可给予不同程度的手术及护理应急准备。

术中大出血的相关因素主要包括临床因素和人为因素，临床因素是患者病情和手术相关的各类因素，对手术效果的影响较为客观；人为因素则取决于操作者，对手术效果的影响更为主观。本调查结果中，年龄>60岁、TNM Ⅲ期、淋巴结转移、全肺切除、淋巴结清扫较其他组发生率更高，是术中大出血的相关因素，表明大出血的发生同时受年龄、临床分期、手术方式的影响。高龄本身的手术和麻醉风险较高，由于肺癌早期发现困难，高龄患者更多，其肺癌的进展可能较年轻患者更为恶化，晚期程度高，肺癌周围组织、血管损伤更大，因而发生大出血风险更高[11]。TNM Ⅲ期的患者肿瘤侵犯范围大，且均有淋巴结转移，而晚期肺癌伴淋巴结转移则可能是选择全肺切除或淋巴结清扫的重要原因[12]。全肺切除手术范围大，涉及离断的血管多，而血管游离长度、血管脆性、结扎线牢固度和对血管的切割等都可能成为大血管损伤大出血的风险因素[13]。淋巴结清扫扩大了分离和创面范围，而粘连分离创面出血、肺创面出血、淋巴结清扫创面出血是仅次于胸腔大血管损伤的大出血原因。全肺切除或淋巴结清扫对手法的稳定和细致程度要求极高，护理配合必须紧跟手术进程，及时提供正确恰当的器械和物品，所以对手术护士素质的要求也极高。

手术医生和护士应该形成高效团队，在手术过程中相互配合和提示，护士在做好物质准备的同时，应做到对手术过程和方式熟悉于心，能够理解手术进行的步骤，从旁为医生提供及时的协助，同时对患者生命体征出现的异常及时提示医生，帮助医生做出正确判断[14]。术中做好呼吸道护理，对于存在感染患者给予抗菌消炎治疗，适当吸氧，减少炎症渗出导致的组织粘连，促进吸收，改善肺部组织结构状态；应嘱患者术前戒烟至少2周，减少烟雾刺激肺、支气管分泌物渗出，有效咳嗽、深呼吸，清除呼吸道内痰液，避免蓄积诱发感染等不良反应，增加肺活量，改善肺功能；做好心理护理，通过术前访视健康教育让患者树立正确的治疗态度和信心，缓解不良情绪，减少术中应激反应。做好大出血护理应急预案，一旦发生突发大出血，即刻采取相应措施，配合医生完成处置，避免慌乱、无序；做好大出血预见性评估，充分准备手术器械，备足各类大出血应对所需物品，必要时及时就位；早期开通多条静脉通道为处置中输液或输血备用，密切关注生命体征监测，及时给予医生提示。关胸后保持各类管道通畅，谨慎操作气管内吸痰，平稳轻柔协助患者翻身，避免刺激创面，持续监测生命体征，及时发现突发病情恶化并给予抢救。

本研究结果中，主刀医生肺癌切除手术经验不足其操作中发生大出血的风险高， 3年以上经验的医生则可较好地控制手术风险，降低大出血发生率；手术护士配合经验不足也可能对术中发生大出血有影响。无法及时做出正确判断，紧急抢救措施准备不足，影响医护配合默契程度。术者和护士的经验不仅与大出血发生有关，还关系到出血后抢救成功与否，本组患者经及时抢救出血全部控制，无手术死亡病例，主要由于处置过程中有高年资经验丰富的医生或护士在场指导而获得较好的救治效果。同时提示在高危患者手术时应配备经验丰富的医生或护士，培养新人才过程中在充分给予实践机会的同时应进行切实的监督和指导，以保证手术的安全和成功[15]。多因素分析结果显示，左上叶肿瘤、全肺切除、淋巴结清扫、医生经验不足是术中大出血的独立危险因素。可作为指导术前评估、手术人员配置的参考。

笔者认为肺癌切除术大出血的预防护理不仅限于术中配合，术前准备和术后观察也十分重要，术前护理强调风险评估和患者呼吸道、心理状态的准备，有利于提前做好预防措施，减少术中并发症发生；术中则强调充足恰当的器械和物质准备，保持精力高度集中，思路、手术步骤同步，密切配合；术后则在与病房交接前做到舒适护理，同时避免刺激肺部创面引发术后胸腔出血。

[参考文献]

[1] 赫捷. 可手术非小细胞肺癌的综合治疗[J]. 中华肿瘤杂志，2012，34（1）：1-5.

[2] 韩雪，乔鹏，谢梦，等. 2002-2010年上海市杨浦区居民肺癌发病与死亡分析[J]. 中华肿瘤杂志，2012，34（9）：712-717.

[3] Joseph Awad，Amir Owrangi，Lauren Villemaire，et al. Three-dimensional lung tumor segmentation from x-ray computed tomography using sparse field active models[J]. Medical Physics，2012，39（2）：851-65.

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[14] 陈宇轩，韩小宪，李险波，等. 气管切开术后无名动脉破裂抢救体会[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013， 48（1）：67-68.

[15] 詹必成，刘建，杜少鸣，等. 胸主动脉夹层26例的手术治疗[J]. 中华临床医师杂志，2013，7（9）：3764-3768.

（收稿日期：2013-07-31）

本研究结果中，主刀医生肺癌切除手术经验不足其操作中发生大出血的风险高， 3年以上经验的医生则可较好地控制手术风险，降低大出血发生率；手术护士配合经验不足也可能对术中发生大出血有影响。无法及时做出正确判断，紧急抢救措施准备不足，影响医护配合默契程度。术者和护士的经验不仅与大出血发生有关，还关系到出血后抢救成功与否，本组患者经及时抢救出血全部控制，无手术死亡病例，主要由于处置过程中有高年资经验丰富的医生或护士在场指导而获得较好的救治效果。同时提示在高危患者手术时应配备经验丰富的医生或护士，培养新人才过程中在充分给予实践机会的同时应进行切实的监督和指导，以保证手术的安全和成功[15]。多因素分析结果显示，左上叶肿瘤、全肺切除、淋巴结清扫、医生经验不足是术中大出血的独立危险因素。可作为指导术前评估、手术人员配置的参考。

笔者认为肺癌切除术大出血的预防护理不仅限于术中配合，术前准备和术后观察也十分重要，术前护理强调风险评估和患者呼吸道、心理状态的准备，有利于提前做好预防措施，减少术中并发症发生；术中则强调充足恰当的器械和物质准备，保持精力高度集中，思路、手术步骤同步，密切配合；术后则在与病房交接前做到舒适护理，同时避免刺激肺部创面引发术后胸腔出血。

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[15] 詹必成，刘建，杜少鸣，等. 胸主动脉夹层26例的手术治疗[J]. 中华临床医师杂志，2013，7（9）：3764-3768.

（收稿日期：2013-07-31）

本研究结果中，主刀医生肺癌切除手术经验不足其操作中发生大出血的风险高， 3年以上经验的医生则可较好地控制手术风险，降低大出血发生率；手术护士配合经验不足也可能对术中发生大出血有影响。无法及时做出正确判断，紧急抢救措施准备不足，影响医护配合默契程度。术者和护士的经验不仅与大出血发生有关，还关系到出血后抢救成功与否，本组患者经及时抢救出血全部控制，无手术死亡病例，主要由于处置过程中有高年资经验丰富的医生或护士在场指导而获得较好的救治效果。同时提示在高危患者手术时应配备经验丰富的医生或护士，培养新人才过程中在充分给予实践机会的同时应进行切实的监督和指导，以保证手术的安全和成功[15]。多因素分析结果显示，左上叶肿瘤、全肺切除、淋巴结清扫、医生经验不足是术中大出血的独立危险因素。可作为指导术前评估、手术人员配置的参考。

笔者认为肺癌切除术大出血的预防护理不仅限于术中配合，术前准备和术后观察也十分重要，术前护理强调风险评估和患者呼吸道、心理状态的准备，有利于提前做好预防措施，减少术中并发症发生；术中则强调充足恰当的器械和物质准备，保持精力高度集中，思路、手术步骤同步，密切配合；术后则在与病房交接前做到舒适护理，同时避免刺激肺部创面引发术后胸腔出血。

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[12] 赵军梅，耿淑琴，王瑞，等. 晚期肺癌累及上腔静脉行根治切除的手术配合[J]. 中国实用护理杂志，2012，28（2）：13-14.

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[14] 陈宇轩，韩小宪，李险波，等. 气管切开术后无名动脉破裂抢救体会[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013， 48（1）：67-68.

[15] 詹必成，刘建，杜少鸣，等. 胸主动脉夹层26例的手术治疗[J]. 中华临床医师杂志，2013，7（9）：3764-3768.

（收稿日期：2013-07-31）