全直肠系膜切除术后局部复发危险因素分析

朱德意　朱绥

[摘要] 目的 研究全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）术后局部复发的相关危险因素。 方法 回顾性分析356例行TME术后患者的资料和随访结果，比较各病理因素与局部复发的关系。 结果TME术后局部复发率为4.5%（16/356），单因素分析显示，复发组和未复发组患者在癌灶距肛缘距离、远切缘长度、浸润深度、淋巴结转移、病理类型、分化程度等方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）；多因素Logistic回归分析表明，癌灶距肛缘距离、远切缘长度、淋巴结转移、病理类型、分化程度是TME术后局部复发的独立危险因素（P<0.05）。 结论 TME术后局部复发与多种危险因素有关，其中病理类型、分化程度是最重要的危险因素。

[关键词] 直肠癌；TME手术；肿瘤局部复发；危险因素

[中图分类号] R735； R657.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）22-0011-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors-related for local recurrence after TME（total mesorectal excision） of rectal carcinoma. Methods Clinical and follow-up data of 356 patients with rectal carcinoma，received TME were reviewed retrospectively. The association of clinicopathological factors and local recurence was analyzed. Results The rate of local recurrence was 4.5%（16/356）.The results of univariate analysis showed that there were significant differences in tumor from anal margin，distal resection margin，invasive depth，histological differentiation，lymph node metastasis， pathological types，and postoperative radiotherapy and chemotherapy（P<0.05）. Furthermore，the results of multiple logistic regression analysis showed that tumor from anal margin，distal resection margin，lymph node metastasis，pathological types，and histological differentiation，were the factors correlated with the tumor recurrence after radical resection（P<0.05）. Conclusion Local recurrence after TME occurs with many risk factors，among of which pathological types，and histological differentiation are the most important risk factors.

[Key words] Rectal carcinoma； TME；Local recurrence； Risk factors-related

直肠癌根治术后的局部复发是消化道肿瘤外科医生面临的难题之一[1]，尽管随着全直肠系膜切除（total mescorectum excision，TME）理念的普及，直肠癌局部复发率明显下降，但仍高达5%～10%[2，3]。直肠癌术后局部复发严重影响患者的预后，给患者带来极大痛苦，因而在临床治疗中应给予足够的重视。本研究回顾性分析2005～2013年浙江省义乌市中医院肛肠外科行直肠癌TME手术患者的临床病理资料，并通过复查及电话随访，探讨直肠癌TME术后复发转移的相关危险因素，为临床预防、治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2005年1月～2013年12月我院普外科356例直肠癌TME术后患者完整的临床病理资料及随访记录。所有术后患者均有明确的病理诊断，病理分期（TNM）。复发病例根据患者的临床症状及体征、血清肿瘤标记物、纤维结肠镜检查并经取活检病理证实。依据WHO相关诊断标准确诊术后局部复发。其中男207例，女149例，男女之比1.39：1；年龄26～81岁，中位年龄56岁。患者临床病理资料见表l。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①术前直肠癌诊断明确，为原发病灶；②术前检查及术中探查未发现远处转移灶；③无其他肿瘤病史或合并心、脑、肾等脏器严重疾病；④术中遵循严格的TME手术原则。

排除标准：①肛管癌合直乙交界处癌；②急诊手术；③病例资料不完整，如所选危险因素病例或随访中不能准确提供；④随访记录下完整。

1.3 术后随访

随访过程由主诊医生定期复查，主要通过门诊复查及电话形式，术后第1年每3个月1次，第2～3年每半年1次，之后每年1次，复查包括查体、肿瘤标志物、电子肠镜（包括活检病理）、盆腔及经直肠腔内超声、胸腹部及盆腔部CT或MRI检查。

1.4 相关危险因素指标观察

综合国内外各前沿报道，选取年龄、性别、糖尿病、手术名称、肿瘤直径、肿瘤周径、肿瘤大体分型、癌灶距肛缘距离、远切缘长度、浸润深度、淋巴结转移、病理类型、分化程度等相关危险因素进行综合分析。

1.5 统计学分析

应用SPSS16.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，采用Logistic回归模型行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组随访时间至2013年12月，中位随访时间为48个月，356例直肠癌TME术后患者局部复发转移16例（4.50%），复发时间3～51个月，其中1年内复发者5例，占31.25%；2年内复发11例，占68.75%，3年内复发14例，占87.50%。吻合口或直肠残端复发9例，吻合口周围组织（含直肠系膜）复发7例。

2.1 单因素分析结果

直肠癌TME术后患者在癌灶距肛缘距离、远切缘长度、浸润深度、淋巴结转移、病理类型、分化程度等方面，与术后局部复发有关，差异有显著统计学意义（P<0.05）；而年龄、性别、糖尿病、手术名称、肿瘤直径、肿瘤周径、肿瘤大体分型等与术后局部复发无关（P>0.05），见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析结果

将单因素分析中有统计学意义的相关危险因素带人Logistic回归模型中进一步行多因素分析，癌灶距肛缘距离、远切缘长度、淋巴结转移、病理类型、分化程度是直肠癌TME术后局部复发转移的独立危险因素（P<0.05），其中病理类型、分化程度是最主要的危险因素，见表2，图1。

3 讨论

直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，居消化道恶性肿瘤的第2位，且近年来其发病率在世界范围内呈上升趋势，其死亡率亦逐年增加[4，5]。直肠癌TME手术，即全直肠系膜切除术也称直肠周围系膜全切除术（complete circumferential mesorectal，CCME），是1982年Heald等提出的，经过不断的实践证明，TME是一种比较理想的中下段直肠癌根治性手术。传统的手术方式因直肠系膜切除不彻底，残存直肠系膜中的游离癌细胞成为术后局部复发的重要原因。而TME手术则要求切除直肠和盆壁筋膜间、直肠骶骨间和直肠膀胱前列腺阴道间的所有直肠系膜，由于彻底清除了直肠系膜内的转移灶，并保证了环周切缘阴性，因而能够有效降低局部复发率至3%～7%，并有效提高保肛率、提高生活质量及延长生存期，因而成为一种标准的直肠癌根治性手术，被越来越多的临床医生所接受[6]。

直肠癌术后局部复发是指直肠癌根治术后，原发肿瘤部位或术野范围发生与原发癌灶病例相同的病变组织，包括吻合口复发、淋巴结复发、周围脏器浸润。

近年来，国内外已有不少关于直肠癌根治术后局部复发率和相关危险因素的研究报道，但复发率报道不一，且仅限于传统的手术方式，对于直肠癌TME术后的局部复发则研究很少。Hansen等[7]对4504例直肠癌术后患者进行前瞻性群组对照研究，结果显示局部复发率为12.8%。崔冀等[8]对535例直肠癌根治术后患者行回顾性分析，报道复发率为9.9%，其中311例未采用TME术式，其复发率为13.83%，224例行TME术式，复发率仅4.46%。本研究通过统计356例直肠癌TME术后患者的临床资料及进行随访，结果表明仅4.50%（16/356）术后发生局部复发，与崔冀等报道基本一致。

高瑞宗等[3]对599例结直肠癌患者进行追踪分析结果显示，糖尿病与结直肠癌的肿瘤组织学分级、浸润、淋巴转移、TNM分期及脉管癌栓等临床病理因素无相关性，罹患糖尿病并不改变结直肠癌患者的预后，本研究结果同样表明糖尿病与直肠癌TME术后局部复发无明显相关性。

Kim[3]等研究结果表明，原发肿瘤病理类型、分化程度是直肠癌术后局部复发和预后的重要危险因素，恶性度越高，越容易局部复发。杨建光等[10]研究结果表明，低级别腺癌复发率为12.56%（25/199），高级别腺癌复发率为28.40%（48/169），统计学差异明显；袁友红等[11]对可能影响直肠癌术后预后因素的COX单因素分析表明，肿瘤病理分化程度为主要影响因素之一，本研究发现印戒细胞癌的复发率明显高于黏液性癌及乳头、管状腺癌，且低分化癌的复发远高于中-低分化癌，表明病理类型及分化程度是影响TME术后复发的危险因素，且多因素回归分析表明是主要的危险因素。

对于距肛缘4～6cm的下段直肠癌，其位置较深，显露不理想，且与周围组织器官联系密切，术中容易损伤肠壁导致癌细胞脱落种植或清扫不彻底致癌细胞残余，从而引起高复发率；而距肛门>6cm的中段病灶接近盆腔，显露较好，操作较容易，清扫也较为彻底，复发率较低。本组研究中肿瘤距肛门4～6 cm的患者复发率为6.63%，明显高于距离>6 cm的复发率1.88%，相比具有统计学意义（P<0.05）。对于直肠癌TME术，如果远端肠管切除过长，往往导致吻合困难、保肛失败、并发症增多及术后生存质量差；若切除长度不够，则会使癌细胞残留导致局部复发。本研究中癌灶远切缘长度>3 cm者复发率明显高于≤3 cm的复发率，相比较有明显统计学差异（P<0.05），说明远切缘长度不够可导致术后局部复发，且多因素回归分析表明癌灶距肛缘距离、远切缘长度是主要的危险因素，这与郑晓川等[12]研究报道基本一致。

中下段直肠癌因位于腹膜返折以下，因而有着特殊的解剖特点，即无浆膜层，周围组织疏松，血运丰富，淋巴引流复杂，极易发生侧方淋巴结转移。我院病理中心要求对于直肠部位的淋巴结检测，依据系膜血管分布分为系膜旁、系膜中、系膜根，相当于淋巴结的第1、2、3站，本研究显示，系膜根部转移术后局部复发率明显高于无淋巴结转移、系膜旁-中转移，差异有显著统计学意义（P<0.05）；

直肠癌局部复发的特点是局限的盆腔某部位复发，众多临床试验证实术前放化疗能降低肿瘤分期，保证根治性切除，而术后放化疗是预防术后局部复发的重要措施[13]，本组实验也证实了这一点，但应注意防止放射性治疗的并发症，如肠穿孔、膀胱炎等，同时应防止化疗的副反应发生，如骨髓抑制，心脏毒性等。

综上所述，影响直肠癌TME术后局部复发的因素较多且较为复杂。本组实验多因素Logistic回归分析表明，癌灶距肛缘距离、远切缘长度、淋巴结转移、病理类型、分化程度、术后放化疗是影响直肠癌TME术后局部复发的独立危险因素，这与Dresen等[14]从病理学角度进行回归分析的结论较为一致。因此，针对其局部复发的临床危险因素进行相应的干预与处理，是预防直肠癌TME术后局部复发的重要措施。

[参考文献]

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[10] 杨建光，李震，李晓霞，等. 直肠癌术后局部复发转移的临床病例因素分析[J]. 中国普外基础与临床杂志，2012， 19（11）：1200-1203.

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[14] Dresen RC，Peters EE，Rutten HJ，et al. Local recurrence in rectal cancercan be predicted by histopathological factors[J]. Eur J Surg Oncol，2009，35（10）：1071-1077.

（收稿日期：2014-03-26）

综上所述，影响直肠癌TME术后局部复发的因素较多且较为复杂。本组实验多因素Logistic回归分析表明，癌灶距肛缘距离、远切缘长度、淋巴结转移、病理类型、分化程度、术后放化疗是影响直肠癌TME术后局部复发的独立危险因素，这与Dresen等[14]从病理学角度进行回归分析的结论较为一致。因此，针对其局部复发的临床危险因素进行相应的干预与处理，是预防直肠癌TME术后局部复发的重要措施。

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（收稿日期：2014-03-26）

综上所述，影响直肠癌TME术后局部复发的因素较多且较为复杂。本组实验多因素Logistic回归分析表明，癌灶距肛缘距离、远切缘长度、淋巴结转移、病理类型、分化程度、术后放化疗是影响直肠癌TME术后局部复发的独立危险因素，这与Dresen等[14]从病理学角度进行回归分析的结论较为一致。因此，针对其局部复发的临床危险因素进行相应的干预与处理，是预防直肠癌TME术后局部复发的重要措施。

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（收稿日期：2014-03-26）