人工流产手术技巧及术后即时阴道B超的应用

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(南宁市武鸣县人民医院妇科，广西 南宁 530100)

人工流产负压吸引术是指利用负压吸引方法终止早期妊娠，是妇科常见小手术之一，也是每一个妇科医生必须掌握的手术，但因其无法在直视下操作，人流术后发生并发症也屡见不鲜，最常见并发症为胚胎残留[1]。胚胎残留指人工流产后仍有部分蜕膜或绒毛组织残留在宫腔内，需再次手术清除，胚胎残留导致反复吸宫是术后宫腔粘连、子宫内膜损伤、不孕症的主要原因，对生育期妇女危害大[2-4]，我们总结本院门诊行负压吸引术终止早孕的1 531例患者的手术经验，发现术中B超检查可显著降低术后胚胎残留的发生率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2011年1月至2013年2月我院收治的行人工流产负压吸引术的1 531例患者资料，孕5.5～9周，平均(7.2±1.1)周，年龄15～40岁，平均(31.5±3.2)岁，孕次1～11次，平均(3.1±1.8)次。根据患者自主选择是否行术中B超检查分为实验组918例，对照组613例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前均验白带、血常规、心电图、了解有无手术禁忌，常规行B超检查，了解子宫位置、大小，孕囊着床部位、胚胎大小、子宫肌瘤的位置及大小、宫腔是否有“S”形、宫颈宫腔线是否成角等。

1.2.2 手术步骤 常规消毒、铺巾、戴手套，行双合诊检查。探针探宫腔深度，7～9周妊娠子宫扩张宫颈至7.5条扩条，采用7号吸管行负压吸引，5.5～6周妊娠子宫扩张宫颈至6.5号扩条，采用6号吸引管行负压吸引，吸出绒毛组织后换小一号宫腔吸宫2周，宫缩欠佳者予以宫颈注射缩宫素20 U后再次吸宫1周，对照组术毕，再次消毒阴道，停止操作；实验组立即行阴道B超检查宫腔线清晰，双侧宫角无强回声团或混合回声团则停止操作。如阴道B超提示宫腔内混合性回声团或宫角部强回声团则再次行搔刮宫腔、宫角直至宫腔线清晰，双侧宫角无强回声团，术后探宫腔深度。

1.3 随访

所有病例术后均予以随访，术后2周行阴道彩超检查了解有无胚胎残留。胚胎残留诊断标准：术后2周仍反复阴道流血且彩超提示宫腔内混合性或回声团，行再次清宫术，刮出物送病理组织检查确诊为机化的蜕膜或绒毛组织。所有病例均随访至月经复潮。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.0统计软件，一般资料比较选用t检验；计数资料比较选用χ2检验，P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 胚胎残留率比较

实验组918例中，8例(0.9%)术后2周证实宫内残留；对照组613例中，51例(8.3%)证实术后残留，2组比较具有显著统计学差异(P<0.05)。

2.2 术后即时B超的影像学表现

人流术后立即行阴道B超检查，宫腔线显示清晰，呈低回声或线状高回声，提示无残留，但如宫腔线显示不清或宫腔内强回声团，则提示胚胎残留(图1a)，如宫腔线分离，且回声不均匀，提示宫腔积血，宫缩欠佳(图1b)，易致残留。

a：术后B超显示宫腔中下段内膜线显示清晰，为线状强回声，宫底部探及强回声团且与宫腔线相连，提示宫腔内组织残留；b：术后即时B超提示宫腔线显示不清，宫腔内低回声区，系宫腔积血声像

图1人流术后即时B超影像

3 讨论

3.1 手术技巧总结及人流手术注意事项

人工流产负压吸引术属盲视操作，总结手术经验，建立手感至关重要。笔者总结1 531例人流手术经验归纳如下：①探测宫腔，探针进入宫腔时要注意，有时候尤其是新式剖宫产手术史患者宫腔呈“S”形，这时要小心旋转摸准方向，可以多次探入以熟悉，这样扩宫的时候就会心中有数了。②扩宫要到位，孕7～9周患者最好扩到七号半，然后用七号吸管叠瓦状吸宫腔两圈，同时吸两侧宫角部位，因为如果刚开始两侧没吸好，两侧宫角有组织，子宫收缩后会使一侧宫角变得比较深，吸管难以进入。将大块组织吸净后换成小一号吸管之后要先吸一下两侧的宫角部。③宫角部残留多为蜕膜残留，为术中因宫角过深漏吸所致，刮宫中发现右侧宫角部位容易残留，究其原因在于牵拉宫颈，使得子宫偏于右侧，从而加深了右侧宫角，而若右侧宫角总有组织难以吸出，应该把宫颈钳夹在左侧宫颈试着吸引，或稍微放松宫颈钳吸引，如果仍无法吸出，需助手帮忙按压子宫，促使子宫趋于平位。④双侧宫角部位少量的残留均匀的高回声可以自行吸收，但是较为大团块的不宜留，有人提出宫角部少许残留直径小于2 cm可不予再次手术，笔者认为如术中即时超声检查发现可疑宫角残留，应及时再次进入宫腔检查并试吸，如仍无法吸出，则术后严密随访。⑤及时处理宫缩乏力，术中部分绒毛及蜕膜吸出后如出现阴道流血增多，子宫大而软，可宫颈注射缩宫素后再继续手术，这样可缩短手术时间及减少手术出血，并防止子宫不规则收缩导致宫腔形态异常，宫颈注射缩宫素后用小一号吸管低压力(0.03～0.04 kPa)轻轻吸引，吸净绒毛及蜕膜碎片并刺激子宫收缩，直至子宫收缩良好紧裹吸管。

3.2 术中B超检查

研究发现患者有两种残留的超声表现，一种是宫内混合性回声团，另一种是宫角部强回声团。前者往往术中宫缩不好，表现为术中感觉是吸管稍微旋转既有大量液体吸入，并有“呼噜”一下，使得吸管连接管道震动，刮出物可见到较多量的凝固血块。术中B超显示宫腔分离，此时宫腔积血中往往有绒毛及蜕膜碎片残留，如果停止手术，那么术后宫腔内容物难以排出，逐渐形成混合性回声团，从而导致术后出血不止或月经久久不复潮。遇到这种情况术中应注射缩宫素，然后用小一号吸管低压力(0.03～0.04 kPa)轻轻吸引，吸净绒毛及蜕膜碎片并刺激子宫收缩，直至子宫收缩良好紧裹吸管，此时B超提示低回声的清晰宫腔线则提示宫腔已无碎片残留。国内亦有类似研究发现B超检查有利减低胚胎残留的发生[3,5]。彭萍等总结术中超声监测在人工流产手术中的应用中发现，39.3%术中超声提示宫腔残留的患者，其再次进入宫腔刮出组织见绒毛及蜕膜组织，术中超声检查可将术后人流不全发生率下降至0.9%。

近年来，我国人工流产手术量居高不下，手术人群呈现年轻化态势[6-7]，反复人工流产及人流并发症是导致不孕不育的重要因素。人流手术虽是小手术，却精细和危险[8]，施术者应随时保持警惕、仔细感觉宫腔形状，配合超声检查，尽量减少术后并发症的发生。胚胎残留是人工流产手术最常见术后并发症，术中即时阴道检查操作简单，图像清晰，可显著降低胚胎残留的发生。

[参考文献]

[1] 诸葛听,李 斌,黄紫蓉.米非司酮治疗人工流产术后残留的临床观察[J].中华医学杂志, 2012,92(1):18-20.

[2] 刘 嘉,谢杏美.两种人工流产方式流产后继发不孕的临床分析[J].暨南大学学报(自然科学与医学版),2011,32(2):241-243.

[3] Durfee SM,Frates MC,Luong A,et al.The sonographic and color Doppler features of retained products of conception [J].J Ultrasound Med,2005,24(9):1181-1186,1188-1189.

[4] Debby A,Golan A,Sadan O,et al.Sonographic characteristics of uterine cavity following first-trimester uterine evacuation[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2008,31(5):555-559.

[5] 彭 萍，刘欣燕，戴 晴,等.超声监测在早孕电吸人工流产手术中的应用价值[J].中国医学科学院学报.2010,32(5):509-512.

[6] 邹 伟,陈海玲,张彩红.无痛术在人工流产手术中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(8):504-506.

[7] 张小红,姜福义,张滋明.未育妇女重复人工流产的调查和分析[J].广东医学,2012,33(1):120-122.

[8] 何爱娥,金秀云.人工流产规范化管理与高危人工流产原因分析[J].中国妇幼保健,2008,23(4):456-458.