维持性血液透析并发脑出血相关因素及护理

陈向红 (广西桂林市第二人民医院，广西 桂林 541001)

脑出血临床上分成损伤性和非损失性(又称原发性)两大类，血液透析中并发脑出血为原发性。接受血液透析的患者，一旦并发脑出血，轻者影响生活质量，重者死亡。因此，在血液透析过程中，密切注意并发脑出血，一旦发现，要及时做出评估，及早治疗，并实施有效的护理干预。现将我科2002年10月～2012年10月血液透析并发脑出血20例的相关因素和护理体会总结报告如下。

1 临床资料

选择接受血液透析398例中的20例，均使用费森尤斯4008B机，用16G内瘘穿刺针，康盛公司原装透析液，尼泊洛透析器。血流量180～250 ml/min，每次透析4 h，2～3次/周。20例均经头颅 CT检查证实，男15例，女5例，平均年龄59岁，透析时间最短2个月，最长6年。原发病为:高血压8例，糖尿病7例，慢性肾炎4例，多囊肾1例。脑出血发生后均有不同程度的头晕、头痛、恶心、呕吐、肢体障碍，严重者5例，出现烦躁不安、嗜睡、昏迷。经治疗好转12例，死亡8例。

2 脑出血相关因素分析

2.1 高血压:本组脑出血20例中，高血压病8例(40%)。高血压性脑出血多为直径50～150 μm的出血点，由像葡萄串一样的微型动脉瘤破裂所致。高血压肾病患者透析过程中血压波动大，血压升高引起脑微小动脉压升高，导致动脉瘤破裂出血。

2.2 糖尿病:本组脑出血20例中，有糖尿病7例(35%)，仅次于高血压。糖尿病易引起大血管病变和微小血管病变，微血管病变导致糖尿病肾病，伴发高血压及脑动脉粥样硬化，从而易发生脑出血。本组并发脑出血的7例糖尿病患者，血糖控制较差，空腹血糖8.5～14.8 mmol/L，餐后血糖在13～25 mmol/L，高血糖也是血液透析中诱发脑出血的因素之一［1］。

2.3 肾脏疾病:本组脑出血20例中，慢性肾炎4例(20%)多囊肾1例(2.5%)。慢性肾炎、多囊肾不仅可发展为慢性肾功能衰竭，而且常伴发高血压，此类患者有高三酰甘油及胆固醇升高，动脉粥样硬化进展迅速，在血液透析中可能并发脑出血。

2.4 心力衰竭:高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病均有水、钠潴留、心脏损害，血液透析中如摄入水量过多，肾素-血管紧张素系统及交感神经系统激活易引起心力衰竭，有文献报道伴发充血性心力衰竭及冠心病的慢性肾功能衰竭患者易发生脑出血［2］。

2.5 毒性物质:尿毒症患者有些毒性物质可至血小板功能障碍，纤溶活性降低，部分凝血因子改变也是出血的原因［3］。

3 护理

3.1 采用低血流量透析:血流量不能太快，以200～220 ml/min，可以降低因血液动力学改变而加重脑出血，还可以防止因肌酐、尿素氮下降过快而出现脑水肿［4］。

3.2 透析过程中的注意事项:对患者高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病在维持性血液透析过程中提高警惕，密切观察，及时发现脑出血的先兆，如新发的头晕、头痛、恶心、呕吐等，对疑似脑出血的患者，要迅速评估患者的神智、瞳孔、生命体征，配合医生做好头颅CT检查。

3.3 脑出血患者的处理:对已证实为脑出血的患者，血压监测及开通静脉通路十分重要。如果收缩压＞200 mm Hg或者平均动脉压＞150 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，要静脉持续滴入或者泵入降压药，积极降低血压，血压监测1次/5 min。如果收缩压＞180 mm Hg或者动脉压＞130 mm Hg，并有疑似颅内压升高的证据者，间断或者持续静脉给药降低血压，如没有疑似颅内压升高的证据者，则考虑间断或静脉给药轻度降低血压:如平均动脉压110 mm Hg或目标血压160/90 mm Hg［5］。

3.4 脑出血急性期应绝对卧床休息，抬高床头15°～30°。如昏迷患者头偏向一侧，应要妥善固定穿刺针及管路，以防穿刺针脱出、管路扭曲，以免影响血流量。及时清除口腔、气管的分泌物，防止吸入性肺炎［6］。

3.5 饮食护理:急性期禁食24～48 h，发病后3天，能进食者给予高维生素、高质量低蛋白、低盐、低脂饮食，控制水的摄入，2次透析间期体重增长不超过体重的4%［7］。如原发病为糖尿病患者根据病情及理想体重，制定每天总热量，合理分配每天三餐的碳水化合物、蛋白质和脂肪，提倡食用膳食纤维食量不少于40 g/d，严格限制甜食，少食动物内脏等高胆固醇的食物，食盐＜10 g/d，水肿严重者食盐＜3 g/d。如不能进食者应鼻饲流食，以保证每天营养供应。

3.6 加强基础合理:如翻身、吸痰、导尿均需要动作轻柔，协助卧床患者完成日常生活，保持皮肤清洁干燥及时更换衣物、床单，定时翻身，以免压疮发生。

3.7 心理护理:维持性血液透析患者发生脑出血，对患者及家属来说，犹如雪上加霜，要求护理人员不仅要精心护理，而且要拿出更高的是技术实施心理护理，对已出现意识障碍的患者，严格按昏迷实施护理外，要求采用协同性护理［8］，做好家属的思想工作，发挥家属在护理中的职责和作用，对意识清醒的患者，大多表现出焦虑、恐惧、悲观，应特别关心、体贴患者，要针对不同的心理特点，注重人性化心理护理［9］。护士要主动热情直接地与患者进行交流，解释血液透析并发脑出血的原因、诱因及注意事项，做好心理疏导，解除患者的焦虑及恐惧心理。

4 讨论

血液透析患者的三大死因是脑出血、心功能衰竭及感染。维持性血液透析脑出血的发生尚无确切流行病学数据，曾有报道尿毒症患者血液透析并发脑出血发生率为1.37%［9］。本组资料中血液透析398例，发生脑出血20例，发生率为5%，高于以前报道，可能与接受血液透析的原发病有关，血液透析并发脑出血以慢性肾脏病变(主要为慢性肾小球肾炎、多囊肾、痛风肾)、高血压、糖尿病［6-7］。并发脑出血20例患者的原发病依次为高血压、糖尿病、慢性肾炎、多囊肾，与既往报道相同，因此对高血压、糖尿病、慢性肾病接受血液透析患者宜严密观察，警惕并发脑出血，对于疑似脑出血及时作出明确诊断，及早治疗，合理有效护理干预，护理的重点在于正确评估患者的病情，实施生命体征监测，饮食、生活、心理等的护理。心理护理尤为重要。因为接受血液透析的患者已经疾病缠身多年，身体及心理状态已较差，在血液透析中并发脑出血对患者及家属来说始料不及，可以说是沉重打击，因而心理护理针对不同心理状态，做好心理疏导，稳定情绪，增强信心［7，10］。本组脑出血20例，经积极抢救治疗，护理好转15例，死亡5例，死亡者均为脑出血量多，病情危重的。

［1］ 徐 宏，朱富祥.尿毒症血液透析患者死于脑卒中21例临床分析［J］.中国临床医学，2005，12(3):423.

［2］ 刘海峰，卢中秋，彭武建，等，维持血液透析患者并发脑出血的临床分析［J］.临床医学，2008，3(28):25.

［3］ 孙月莲，维持性血液透析患者并发低血压的原因分析及护理对策［J］.吉林医学，2012，33(3):636.

［4］ 江春红，汤建明，沈海花.尿毒症维持性血液透析并脑出血的护理［J］.吉林医学，2012，33(28):6227.

［5］ 中国高血压防治指南修订委员会、中国高血压防治指南2010［J］.中华心血管病杂志，2010，39(7):579.

［6］ 施红梅，张海珍，李淑华.尿毒症并发脑出血患者血液透析护理［J］.解放军护理杂志，1999，16(2):19.

［7］ 徐海燕.维持血液透析并发脑出血的护理体会［J］.中国医药指南，2010，8(32):3103.

［8］ 刘 杰，罗淑芳.尿毒症合并脑出血的治疗(附10例临床分析)［J］.邯郸医学高等专科学校学报，2001，14(1);65

［9］ 潘 杰，钱念渝.论人性化护理服务的实施［J］.护理学杂志，2006，21(4):59.

［10］ 张艳秋.13例血液透析患者并发脑出血的护理［J］.国际护理杂志，2009，28(6):772.