老年食管癌患者术后谵妄的护理干预

刘世梅，韩凤英，张连杰 (吉林大学第一医院，吉林 长春 130021)

谵妄常有定向力障碍，注意力不集中，意识模糊，胡言乱语，有错觉幻觉，情绪失常，或有兴奋激动等症状。老年食管癌患者常因个体因素(体质、性格、对疼痛的耐受力)、术后监测、外界环境影响、肺功能等因素，导致其术后发生谵妄。谵妄的不良后果及其严重，如延长病程，增加并发症的发生，甚至死亡。谵妄分为活跃型谵妄:表现为烦躁不安，胡言乱语，不配合治疗，拔引流管和输液器等。抑郁型谵妄:表现为情绪低落，缄默少语，担心病情等。混合型谵妄:表现为活跃型和抑郁型混合出现。

1 术后谵妄的危险因素

1.1 个体因素

1.1.1 体质:食管癌患者属于消耗性疾病，需热量多，紧靠静脉营养是不能维持生理需要的，术前就存在机体营养物质的缺乏，加上老年人本身营养状况就差。大对数老年食管癌患者存在长期大量饮酒史，在19例术后谵妄患者中，11例为术后突然戒酒发生谵妄，占57.89%。综上所述大大降低了机体对疾病的抵抗力，而且延缓了疾病的治愈和增加了并发症(谵妄)的发生。

1.1.2 社会支持系统缺乏:患者家属大多数对老年食管癌患者关心不够，丧偶者多，患者性格内向、胆小，常伴有长期饮酒、吸烟史，因手术而焦虑，害怕自己不能痊愈。本组资料中发生谵妄患者因社会支持系统缺乏者4例，占21.05%。

1.1.3 对疼痛的耐受力:食管癌患者手术为开胸手术，有一切口、两切口和三切口，即使是微创手术创伤也比较大，疼痛程度重，加上有些老年患者对疼痛比较敏感，和一些老年患者术前吸烟、饮酒，术后疼痛程度相对就比较重，因此发生谵妄的危险系数就高。因术后疼痛发生谵妄的患者为2例，占10.52%。

1.2 外界环境的影响:老年食管癌术后患者早期均回重症监护病房，而重症监护病房内的特殊治疗和护理多，通宵照明，环境陌生，缺乏沟通与交流以及睡眠剥夺等，导致发生谵妄的危险系数增高［1］。本组资料中1例患者因监护室环境造成术后谵妄，占5.26%。

1.3 肺功能:老年食管癌患者大多心肺代偿能力差，术前评估也很重要，对于心功能Ⅰ～Ⅱ级;轻度呼吸衰竭患者可视为手术禁忌，轻度贫血、低蛋白血症、糖尿病等术前得到很好纠正可不视为手术禁忌证［2］。加上老年男性食管癌患者大多有吸烟史，小气道功能差，由于麻药抑制咳嗽反射和疼痛不能有效咳嗽，因此常有呼吸道潴留物，痰液较多，对缺氧耐受较差，极易发生谵妄。本组资料中1例患者因肺功能差造成术后谵妄，占5.26%。

2 护理干预

2.1 增强体质:老年食管癌患者术后常规禁食、禁饮后应加强营养支持。术前给予深静脉置管，进行静脉高营养，并补充白蛋白血浆等增加患者的手术耐受性。术后2～3 d若无不良情况应从空肠造瘘给予2 000～3 000 ml的营养(牛奶、豆浆、米汤、鸡蛋糕、果汁、骨头汤等)，术后3～5 d后增加到3 000～5 000 ml，并在营养物质中加入适量的盐和钾，以预防低钠和低钾血症的发生。

2.2 完善社会支持系统:针对此类老年食管癌术后患者护理人员应竭尽全力为患者提供认知-情感的支持，针对患者家属进行健康宣教，术前充分告知手术级别和术后可能出现的心理反应，积极配合医护人员做好术后护理工作，要理解、同情患者，避免在床旁谈论病情，并劝说患者只要积极配合治疗很快就可以恢复。

2.3 加强疼痛管理:为减轻患者疼痛，减少谵妄的发生，现在治疗多提倡疼痛发生前给药，即定点给止疼药。还有些患者对疼痛的耐受力比较低，即使定点给药也难以满足，针对此类患者护理人员应及时有效的镇痛，疼痛剧烈时多给予吗啡或哌替啶肌内注射。使患者疼痛得到控制，可改进临床效果，较少谵妄的发生。

2.4 改善外界环境

2.4.1 术后监测:老年食管癌术后患者护理人员应加强监测，给予心肺监测，密切观察生命体征的变化，记录血压、脉搏、呼吸、体温，每小时记录1次。及早发现患者病情变化，老年食管癌术后患者极易发生吻合口瘘，一旦发生吻合口瘘患者发生谵妄的几率就比较高，在密切观察病情变化的同时，护理人员同时要预防患者发生意外拔管、坠床等。对于躁狂的患者可给予适当的约束和专人看管。

2.4.2 改善外界环境:针对此种情况护理人员应尽可能改善重症监护病房的环境，如尽力减少重症监护病房的嘈杂声，设立较好的隔音和消音装置，避免影响患者休息，抢救患者时用屏风遮挡，以免引起其他患者的紧张情绪，夜间尽量使用地灯等，避免病室过度明亮，躁动患者尽量安排在靠边的床位，一方面避免影响其他患者休息，另一方面减少其他患者的心里负担。

2.5 加强呼吸功能的锻炼:术后护理人员应协助排痰，加强咳嗽和呼吸功能训练，以促进肺复张。老年食管癌术后患者因需常规禁饮、禁食，患者往往表现口干，护理人员应用温水或NaCl溶液给患者漱口，促进咳嗽，也可通过扣背间接使附着于肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落，还可在患者吸气后用大拇指或食指中指合并以指腹按压天突穴刺激气管产生咳嗽反射。对痰液粘稠者，可采用雾化吸入法稀释痰液，对术后肺不张者可用鼻导管或气管镜插入气管内吸痰。采用上述一些列措施促进肺复张，减少谵妄的发生率。

3 讨论

老年食管癌术后患者谵妄是由多方面因素引起的，应进行多方面干预以降低谵妄的发生率。护理干预的关键在于加强患者的营养，减轻疼痛，减少外部环境的刺激，改善肺功能预防跌伤、擦伤、意外拔管、肺部感染等的发生。有研究证实，外科术后患者的谵妄发生率高达43.7%，谵妄患者的预后比非谵妄患者的预后明显恶化［3］，因此护理人员应做好相应的护理干预将谵妄的危害性降至最低。

［1］ 李珞畅.食管癌术后谵妄24例危险因素分析与护理干预［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(5):30.

［2］ 吉日嘎啦.老年食管癌围手术期处理要点与体会［J］.吉林医学杂志，2006，27(9):021.

［3］ 周国庆，王东信.术后谵妄的临床研究［J］.中华现代临床医学杂志，2005，3(4):314.