CT引导下颅内血肿穿刺引流的临床分析

刘金磊

(辽宁医学院附属第一医院，辽宁锦州 121001)

CT 引导下颅内血肿锥颅穿刺引流在临床上早有应用，但在基层医院开展此技术并不多见，我院自2011 年开展该项技术以来对67 例颅内大血肿采用CT 引导下锥颅穿刺置引流，并联合应用尿激酶灌注溶解术治疗，取得较好的效果。

1 资料与方法

1.1 资料与方法

全部病例均经我院GE NEX8.0 64 排螺旋CT 扫描。自发性脑出血患者21 例，其中脑实质内大血肿13 例，硬膜外血肿5 例，硬膜下血肿3 例。年龄16～80 岁，平均年龄49 岁。男性43 例，女性24 例。全部病例中有5 例患者因晕倒后摔伤头部，有17 例明确外伤而致脑实质大血肿及硬膜外/下血肿。45 例自发性脑出血患者中有高血压史9 例，2 例因心脏病长期服用阿司匹林。脑实质内大血肿部位:额、颞、枕、顶叶皮层下29 例，基底节区18 例，丘脑11例，破入脑室系统和/网膜下腔21 例。引流术前GCS 评分:5～8 分22 例，8～12 分30 例，12～15 分13 例，意识清楚3 例。发病至引流时间:6 h 内17 例，6～24 h 内22 例，48～72 h 内19 例，72 h 后9 例。

1.2 临床表现及CT 影像

67 例病例中深度昏迷9 例，浅昏迷19 例，嗜睡20 例，神志清醒19 例。偏瘫33 例，失语26 例，一侧瞳孔散大8例。额、颞、枕、顶叶皮质下出血39 例，内、外囊出血16例，丘脑及灰质核团出血12 例，硬膜外、下血肿9 例。出血破入脑室和/或蛛网膜下腔21 例，中线结构移位36 例。出血量65～180 mL。

2 方 法

2.1 手术器械

采用YL-1 型血肿穿刺针、手提式颅钻、闭式引流管。

2.2 CT 引导下定位方法

以患者检查的CT 片为依据初步估计出血部位中心距基线(OML)的距离及矢状面中线的距离，确定血肿中心体表投影点，贴上带有回形针的定位胶布条。在CT 室以标准OML 为基线摆好患者体位，以螺距、层厚5 mm 轴位扫描，电压90 KV、电流20 mA。根据扫描的图像及体表标志物定血肿体表穿刺点用紫药水作好标记。并测出穿刺点距血肿中心的进针深部，估算进针角度。注意穿刺点还要避开重要血管及皮层功能区。

2.3 治疗方法

患者术前进行术区备皮，头皮常规消毒，局部麻醉，按颅内血肿微创穿刺清除技术规范治疗指南进行锥颅操作。在穿刺点以手提式颅钻锥通颅骨，以事先测定的距离及角度穿刺置入带有针芯的14 号硅胶(YL-1 型穿刺针)进入血肿中心，拔出针芯，留置硅胶管。如有陈旧性黑色血液流出，可用10 mL 注射器轻轻无阻力抽吸血肿，如果抽吸顺畅，表明引流管尖端在血肿腔内:如果有坏死脑组织流出，则提示引流管尖端在血肿腔周边靠近脑实质处;如果抽吸有阻力不可强行抽吸，管尖可能偏离血肿，稍微调整引流管方向或深度。抽取部分已经溶解的血肿，残余血肿黏稠不易抽出，需从留置的每根硅胶管内注入尿激酶3～5万U，夹管2～3 h 在开放行闭式引流。根据引流情况每天可操作2～3 次。术后常规应用抗纤及降压药物，积极防治肺部感染、消化道出血等并发症，辅以精神营养药物有高压氧治疗。术后每天用CT 扫描复查，根据血肿清楚情况调整尿激酶用量，必要时调整管尖深度。一般待血肿清除80%左右即可拔除引流管。拔管后常规配合高压氧、理疗等康复治疗以促进神经功能恢复。术后1 个月、3 个月、6个月分别做CT 复查，并进行生活能力Barthel 指数评估。

3 结 果

67 例患者中住院期间32 例脑出血明显好转，18 例脑出血引流不畅、脑出血量无明显变化，12 例患者病情加重而改行开颅去骨瓣减压、开放引流或血肿清除术，5 例患者病情危重死亡。出院后追踪随访1 年，患者存活57 例，死亡5 例。术后6 个月进行日常生活能力分级评分标准来评价，I 级完全恢复日常生活34 例，II 级部分恢复或可独立生活14 例，III 级需他人照顾或轮椅、扶拐可行6 例，IV级卧床，但意识清醒3 例，V 级植物人生存或死亡5 例。

4 讨 论

各种原因引发的脑出血患者病情危重，致残或死亡率高［1-5］，14～90 岁均可以发病，外伤性脑出血以中青年居多，自发性脑出血以老年人为多，采用CT 引导下颅内血肿锥颅穿刺引流术方便、快速、简捷、创伤小、效果好，缩短了术后神经功能恢复时间和生活质量，同时也存在一些缺点:(1)手术时间上的掌握将直接影响治疗效果;(2)术中引流不畅导致引流效果不理想;(3)部分患者引流术后在出血难以控制或脑水肿加重致病情进展需紧急转开颅手术.施行CT 引导下颅内血肿锥颅穿刺引流术的病理选择上遵从以下几点原则:(1)除丘脑、小脑、硬膜下出血量大于10 mL，脑实质内或硬膜外出血量均必须达到或超过30 mL，伴或不伴脑室内出血、梗阻性脑积水，均可选择该治疗措施，可选择该治疗措施［6］，可酌情作腰穿或脑室引流联合治疗。对于合并开放性颅骨骨折、动脉瘤及静脉血管畸形或脑疝形成者一律作开颅手术抢救;(2)手术时间上结合本院本组病理研究，本人认为以10～36 h 为最佳时机，本组病例最迟发病后5 d 施行该治疗措施也有不错的疗效。据文献研究资料显示出血后6 h 患者出血量增大或在出血的几率加大，约8 h 开始出现血肿周围水肿，至48 h达巅峰［7］。选择出血后10～36 h 行穿刺引流因血肿部分液化，病情相对稳定，再出血的几率低，还可避免血凝块堵塞引流管，这样引流、减低颅内压效果好，减少患者因出血量过大、脑水肿严重或脑疝形成照成死亡或产生严重并发症指病情迁延，生存质量差;(3)解决术中引流不畅的问题一直是困扰该治疗措施广泛推广的主要难点，首先术前要做到降低血压、减低颅内水肿先决条件，以血压降到130～150/80～95 mmHg 为宜［8］，不宜过低，否则会导致脑缺血、缺氧，组织细胞坏死，出现或加重神经功能障碍。术后如果发现引流不畅，可及时适当调整管尖方向和深度;在早期引流期间为避免血肿内急性在出血，加重病情，可采取使用止血药物，促进血液凝固，后期在保证引流通畅的情况下可自引流管缓慢注入100 mL 加入尿激酶10 万U的溶液进行冲洗，以加快血肿清除速度［9-11］。术后抽吸65%左右的血肿能够有效减轻血肿对周围组织的压迫，防止脑疝的形成，但抽吸后，出血点失去血凝块的压迫，血肿腔内呈负压，易引起在出血，故术后第2 天才使用尿激酶溶解血凝块逐步引流液化的血肿可避免血肿腔内压力剧减、压迫止血效应减弱引起的在出血，且尿激酶能分解血块中的纤维蛋白骨架，促进血凝块分解液化，且仅在局部起作用，对患者的凝血系统无明显影响，有一定的安全性;(4)如发现脑出血破入脑室系统、蛛网膜下腔量较多时，应采取联合使用腰椎穿刺术，释放部分浑浊的脑脊液也减轻脑室或蛛网膜下腔粘连，同时还可以降低颅内压。对于无法控制的在出血患者一旦颅内压持续增加，中线结构显著移位或脑疝形成迅速转为开颅止血、去骨瓣减压，挽救患者生命［12-13］。

CT 引导下颅内血肿穿刺引流，联合应用尿激酶溶解血肿，能有效治疗脑血肿，该治疗方法简捷、创伤小、副作用小、费用低廉，具有较高的安全性，能有效减低患者的病死率及致残率，提高患者的生存质量，值得在基层医院广泛应用。

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