带血管蒂尺神经松解筋膜下前置术治疗肘管综合征的疗效观察

林伟，辛杰

(1.潍坊医学院外科学教研室;2.潍坊人民医院，山东 潍坊 261042)

肘管综合征是指尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤，过去又称为迟发型尺神经炎，主要是由于肘部外伤、肘外翻、尺神经半脱位、肱骨外上髁骨折、慢性劳损等引起肘管形态结构异常或尺神经受到周围组织卡压。我院自2012年2月至2013年4月，对56例肘管综合征患者，行带血管蒂尺神经松解、前置术［1-4］，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56 例肘管综合征患者，男41 例，女15 例;年龄45～60 岁，平均54.7 岁;左侧11 例，右侧40 例，双侧5 例;重体力劳动者35 例，其他职业21 例;病因为:肘外翻15 例，肘部外伤10 例，其他无明显原因31 例。根据Dellon 的分级标准［5］:轻度患者10 例，中度患者12例，重度患者34 例。患者均有手背部尺侧半、小鱼际及环小指皮肤麻木或感觉减退、手指乏力、不灵活、爪状手畸形、环小指夹纸试验阳性、尺神经沟处Tinel 征阳性等症状，手内在肌严重萎缩42例，轻度萎缩14 例，肌电图示:尺神经于肘部上下各5 cm 范围内运动神经传导速度明显减慢，复合运动动作电位波幅显著下降，潜伏期延长。

1.2 手术方法 患者行臂丛神经阻滞麻醉，麻醉成功后，取仰卧位，患肢上臂上止血带，常规消毒铺巾。取肱骨内上髁略偏后方弧形约15 cm 皮肤切口，逐层切开皮肤及皮下组织显露位于尺神经沟内的尺神经及其伴随的动静脉等血管，均见神经卡压处神经发生变性，神经变硬、变细，颜色较周围正常神经异常，于神经卡压处行卡压神经外膜松解，如神经卡压、变性严重，则行神经束间松解，注意保护神经外膜血运，向肘关节近侧游离切开内侧肌间隔，向远侧切开尺侧屈腕肌的肱骨头及尺骨头间腱性组织，术中游离的神经长度约为肱骨内上髁远近端各约5～8 cm，以利于充分松解变性的尺神经，也避免了前置后牵拉卡压，术中注意保护前臂内侧皮神经分支及尺侧腕屈肌肌支，避免伴随血管与神经分离游离，并保护尺侧上副动脉、尺侧下副动脉、尺侧反动脉后支及其吻合支，遇前置困难则切断神经的肘关节支，将尺神经连同伴行性的血管前置，沿前置尺神经走行方向部分切开前臂屈肌、旋前圆肌筋膜及其浅层肌肉，形成尺神经的肌肉床，将尺神经的神经外膜同切开的前臂屈肌及旋前圆肌的筋膜缝合数针，被动活动肘关节，检查松解的血管神经束有无新的卡压与滑脱，松止血带后彻底止血，大量盐水冲洗，逐层缝合切口，留置橡皮条1 枚引流，术后48 h 拔出，术后常规抗生素治疗，伤口隔日换药至术后12 d。

2 结 果

本组病例均获得术后长期随访，疗效评定按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［6］评价:综合征术后的客观判断标准评定，按手术后患者症状和体征计分，6 分者为优，3～5 分者良，1～2 分为可，0 分为差，优40 例，良6 例，可1 例，差9 例，优良率82.1%。

3 讨 论

3.1 神经卡压的解剖学基础 尺神经及伴行动静脉位于由尺神经沟、肘后弓状韧带、肘关节尺侧副韧带、尺侧腕屈肌及指浅屈肌的筋膜组织等围成的骨性纤维性鞘膜管内，具有良好的伸展性，当肘关节屈曲［7］时尺神经可被拉长约6.6%，由于肘关节的内侧副韧带膨出及弓状韧带的拉紧使肘管的容积明显减小、压力显著升高，这就导致屈肘时更易发神经卡压症状。

肘管部的尺神经伴行动脉主要有尺侧返动脉的后支、尺侧上副动脉及尺侧下副动脉，其中尺侧上副动脉为肘部内侧肌间隔后尺神经的供血动脉，与神经伴行，尺侧上副动脉和尺侧返动脉后支的吻合支与尺神经也有明显伴行关系，且为肘管处的尺神经主要供血血管。由于尺神经的血供具有上述阶段性的特点，如果尺神经在术中游离超过8 cm，则不能通过周围血管网代偿［8］，神经会出现缺血性损伤，倘若尺神经游离范围不够则影响手术效果，因此治疗肘管综合征的关键在解除尺神经受卡压的同时保护神经的血液供应。

3.2 病因 肘管综合征的发生除与肘管本身的解剖的特点相关外，与患者年龄、职业等也密切相关，长时间参加重体力劳动均系患肢反复屈伸肘关节，尺神经长期受到摩擦等机械性刺激，神经会逐渐发生缺血水肿，神经外膜炎性增厚，与周围组织发生粘连，瘢痕组织增生而激发卡压症状，另外随着年龄的增加，关节退行性变引起的骨性增生同时对尺神经更进一步卡压。

3.3 治疗 肘管综合征的临床治疗方案目前主要有保守治疗和手术治疗两种方法，以往一些学者认为先行保守治疗一段时间，待效果欠佳后，再行手术治疗，但选择何种手术方式尚无统一标准。常见手术方式有单纯尺神经松解术、尺神经松解皮下前置术、肌内前置术、肌下前置术、肱骨内上髁切除术、关节镜下尺神经松解术等。

传统的手术方法存在以下不足:(1)微创手术由于手术野的有限性，神经松解不彻底，术后容易造成新的神经锐角，形成新卡压;(2)皮下及肌肉术式方法简单，器械少，易掌握，神经松解较为彻底，但未保护神经的血管，使其血供严重受影响，局部改变了尺神经微循环，术后肌肉内瘢痕形成、肌肉收缩不可避免的使神经再次卡压，影响神经恢复，使其病情发展更加严重。

本文提倡的带血管蒂尺神经松解筋膜下前置术克服了传统术式以上缺点，该术式较微创术式操作简便，无特殊器械，临床医师易掌握，既充分松解了卡压神经，尽可能解除神经所受压迫，又尽可能的保留尺神经的伴行血管血供，改善尺神经微循环，增加尺神经血供，有利于尺神髓鞘再生和神经传导功能的恢复，临床效果较传统术式显著。

虽然本术式与传统术式相比，具有很多优点，但仍有其局限性:(1)与显微术式相比，该术式操作欠精细，对卡压、变性的的尺神经进行的神经外膜的松解、神经束间的松解及清理增生瘢痕不够仔细、彻底;(2)再者前置尺神经所用的筋膜瓣如长宽不够，则其与周围组织筋膜缝合后形成的新神经床欠宽松、柔软，也会造成神经新卡压。

为确保手术疗效，术者术中术后需注意问题如下:(1)游离的神经长度约为肱骨内上髁远近端各约5～8 cm，以利于充分松解变性的尺神经，也避免因松解过长印象神经血供，也避免了前置后牵拉卡压;(2)术中注意保护前臂内侧皮神经分支及尺侧腕屈肌肌支，避免伴随血管与神经分离游离，并保护尺侧上副动脉、尺侧下副动脉、尺侧反动脉后支及其吻合支;(3)遇前置困难则切断神经的肘关节支;(4)操作仔细，止血彻底，降低术后粘连;(5)术中活动肘关节，检查前置的尺神经不会有新卡压;(6)术后制动2 w，理疗以减少瘢痕的形成，促进神经恢复，也是提高治疗效果的重要方面。

总之，肘管综合征一经确诊，应及早手术，治疗肘管综合征的关键在解除尺神经受卡压的同时保护神经的血液供应。只有保留尺神经的伴行血管血供，改善神经微循环，增加尺神经血供，才有利于尺神髓鞘再生和神经传导功能的恢复，临床效果才显著。

［1］肖万安，田峰，田立杰.带血管蒂尺神经前置术与传统尺神经前置术治疗肘管综合征的疗效比较［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27 (11):1036-1037.

［2］方箭，杨超，虞泽珑，等.带血管蒂尺神经显微松解皮下前置治疗肘管综合征［J］.实用骨科杂志，2011，17 (8):748-749.

［3］Charles YP，Coulet B，Rouzaud JC，et al.Comparative clinical outcomes of submuscular and subcutaneous transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome ［J］.J Hand Surg(Am)，2009，34 (5):866-874.

［4］杨勇，肖辉，孙习勇，等.肘管综合征两种尺神经前置的疗效比较［J］.中华全科医学，2012，10 (2):239-240.

［5］余宗保，梁炳生.肘管综合症手术治疗进展［J］.实用骨科杂志，2008，14 (6):345-347.

［6］潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16(3):130-135.

［7］彭峰，陈德松，顾玉东.肘部尺神经的临床解剖学研究［J］.中华手外科杂志，1996，10 (2):107-108.

［8］Bozent ha DJ.Cubital tunnel syndr om e patho phy siology［J］.Clin Ortho p Relat Res，1998，2 (351):90-94.