老年人糖尿病酮症酸中毒昏迷抢救的护理体会

甄玉嫦（广东省恩平市人民医院ICU科，广东 恩平 529400）

糖尿病酮症酸中毒昏迷是内科急危症之一，早发现，早治疗及精心的护理是提高抢救成功率的关键，笔者总结23例病例的护理经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本科2007年11月～2013年6月共收住23例糖尿病酮症酸中毒昏迷患者，男8例，女15例，年龄60～75岁，平均67.5岁。全部都是2型糖尿病患者，均有呼吸道感染，病程3～7 d。

1.2 治疗方法：患者入院后询问病史，完善相关检查：头颅CT、血糖、血气分析、尿常规、明确诊断后，立即插胃管鼻饲开水，中心静脉穿刺术留置双腔中心静脉导管，在CVP监测下快速补充液体，一管补充胰岛素，胰岛素以0.1 U/（kg·h），另一管大量补充液体，主要是抗感染、去除诱因、纠正水电解质平衡紊乱，治疗过程中注意定期监测血糖，电解质，血气分析，根据上述结果及病情发展情况，调整治疗方案。

2 结果

经及时积极治疗及精心的护理，21例治愈，2例由于病情危重，未及时来医院治疗而死亡。

3 护理体会

3.1 抢救护理：糖尿病酮症酸中毒抢救首要的、极其关键的是补足液体，患者入院后立即予中心静脉穿刺术，留置双腔中心静脉导管，双管补液，一管用于输入胰岛素以0.1 U/（kg·h），要确保胰岛素准确，用微量注射泵控制输入速度，另一管用于大量快速补液，最初2 h补充生理盐水1 000～2 000 ml，以快速补充血容量，改善周围循环，以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环、cvp等决定输液速度和补液量。一般第一个24 h补液量4 000～6 000 ml。严重失水补液量可进6 000～8 000 ml。老年人心肺功能差，要控制注意输液速度及输液总量、密切观察生命体征如呼吸频率、有无呼吸困难、面色发绀、血压、心率、心律、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等，防止心力衰竭情况发生。DKA患者体内都有不同程度的缺钾，未治疗患者由于血液浓缩，血钾测定可正常，但经大量补液，胰岛素治疗4～6 h后，血钾常明显下降有时可达严重程度，所以主张早期补钾，即治疗开始时，每小时尿量＞40 ml时就补钾，最初2～4 h通过大量补液通道补钾1.0～1.5 g，第1个24 h总补钾量为3～6 g，根据病情需要还可以增加，当血钾＞5.5mmol/L，暂停补钾，血钾偏高而伴少尿无尿者，待补液后尿量增多时立即补钾，治疗过程中密切观察心电图T波变化，及时调整补钾的浓度和速度。补碱从严，不要轻易补碱，酸中毒较轻的患者经注射胰岛素后酸中毒可渐渐自行纠正，故不必补碱。但严重酸中毒的患者血pH值＜7.1，HCO3＜10 mmol/L，CO2结合力＜10 mmol/L时补碱，当血pH值＞7.1，HCO3＞10 mmol/L后可停止碱性溶液。因此要严格输液顺序安排，确保患者安全。每小时监测血糖，当血糖值降至13.9 mmol/L时，遵医嘱补充葡萄糖+RI（0.1:3～4）及葡萄糖100～150 g/h，因此要根据患者情况、补液量，做好输液计划，使用输液泵以确保输液速度，保证患者安全。患者由于昏迷不能进食，为了保证水分和营养供给，留置胃管，鼻饲温开水100 ml/h及定时鼻饲流质食物，妥善固定胃管，保持胃管通畅和外端清洁，防止食物返流，抬高床头15°-30°，头偏向一侧，遵医嘱鼻饲马叮林、莫沙必利分散片等药物，促进肠蠕动[1-3]。

3.2 预见性护理：动态观察患者神志、瞳孔、生命体征、每小时尿量、CVP、电解质及血氧酸碱度分析值的变化，由于大量快速补液，要警惕脑水肿、肺水肿等并发症的发生，评估患者有否出现神经或知觉功能下降症状，如清醒程度、疼痛反应、抽搐等立即报告医生作相应处理。患者可出现肺水肿、严重低血氧或呼吸窘迫综合征，密切观察患者呼吸情况，血氧饱和度、血气酸碱度，如情况严重，立即准备气管插管用物，协助医生给患者插气管导管施行机械通气，妥善固定气管导管，防止脱落，观察有无感染症状，体温、白细胞数量、中心静脉穿刺部位、尿及痰的色、量等，如有感染，按医嘱给予抗生素治疗。

3.3 基础护理：每2小时翻身、拍背、按摩受压部位，保持病床清洁平整及清洁患者排泄物，每天清洁会阴2次，及时清洁呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，留置胃管行鼻饲护量常规，每天进行口腔护理3次，密切观察中心静脉穿刺术口情况，注意局部皮肤血液循环、伤口敷料视具体情况随时更换，预防静脉炎，注意保护导管外面的透明保护膜，保持导管无菌状态，同时注意在外的刻度，以确定其在体内的深度，防止管道滑脱，保持输液通畅。

3.4 心理护理：待患者清醒后做好心理护理与健康教育及家庭的支持，护理人员要关心体贴、安慰患者，帮助寻找DKA发生的诱因，缓解焦虑、紧张状态，使患者保持愉快心情，同时，取得家属的积极支持与配合，使患者更好地配合救治与护理，尽早纠正DKA。做好健康教育，以预防DKA的再次发生。预防的关键在于提高糖尿病的自我治疗及护理水平，从而减少DKA发生率，一旦发生能早期自我识别，及时早治疗。要严格执行胰岛素治疗的要求，不要随意中断胰岛素治疗或减少胰岛素用量。对于血糖＞14 mmol/L，尿酮体微量的患者，应立即用足量胰岛素，并多饮水，防止发生酸中毒。应严格执行饮食疗法，尤其是在节假日更不应放松饮食控，以防超过每天热量而使病情加重。如遇身体不适症状，要及时就医，以免贻误病情。

糖尿病痛症酸中毒发生昏迷属于糖尿病急性并发症，需要及时进行抢救和有效护理措施，挽救患者生命，改善患者预后提高生活质量。对可能突发糖尿病酮症酸中毒的患者，护理工作人员要有预见性护理，提前做好抢救准备，对可能突发的昏迷作出预见性判断。护理危重患者时，要密切观察患者生命体征的变化，准备抢救所需的物品，做好随时进行抢救的准备。基础性护理要尽量稳定患者病情，结合预见性护理，及时有效的救治糖尿病酮症酸中毒昏迷。对患者进行心理护理，树立患者康复信心，和患者家属进行有效沟通，宣传有关护理常识和糖尿病酮症酸中毒昏迷的知识，有助于提高患者就诊依从性。所以，在常规护理的基础上增加预见性护理以及心理干预，可以在临床抢救糖尿病酮症酸中毒昏迷中推广应用。

[1] 吴益飞,唐 迪.糖尿病酮症酸中毒患者的护理[J].中华临床医药护理杂志,2006,4(9):31.

[2] 马学毅.现代糖尿病诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社,2007:326.

[3] 胡耀敏,刘 伟,陈雅文.内科重症监护病房住院患者高血糖临床资料分析[J].中华内分泌代谢杂志,2010,26(6):448.