常规皮瓣移植与封闭负压引流技术联合皮瓣修复骶尾部压疮对比研究

修一平，孟庆延，李万同，张丽艳，钱学义，曹志强

骶尾部压疮在临床上十分常见，处理也较困难，特别是较大的或者深达骨质且合并感染的创面，以往治疗以单纯皮瓣移植为主，因血运不佳，易出现移植皮瓣感染、坏死等并发症［1-3］。裘华德［4］于国内率先采用封闭式负压引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)治疗四肢皮肤软组织缺损的感染创面，该技术有效缩短了治疗时间，避免交叉感染，现临床已广泛应用。目前，国内有专家尝试采用VSD联合皮瓣修复骶尾部压疮，疗效较好［5-7］。现回顾性分析2006年11月—2013年11月应用VSD联合皮瓣修复骶尾部压疮136例(VSD组)的临床资料，并与单纯采用皮瓣修复的100例骶尾部皮肤软组织缺损(非VSD组)的治疗效果进行比较，报告如下。

1 临床资料

1.1 入选标准 病程3个月至3年。病灶部位均为骶尾部。病因:截瘫105例，脑梗死后卧床71例，骨折术后卧床60例，全部溃疡为Ⅲ～Ⅳ度。其中12例创面存在较多坏死组织及感染。

1.2 一般资料 VSD组136例，男84例，女52例;年龄39．4～81．6(64．6 ±4．5)岁。其中截瘫59 例，脑卒中后卧床43例，骨折术后卧床34例，缺损范围5．5 cm ×6．0 cm ～17．0 cm ×13．0 cm，平均(98．4 ±11．6)cm2。非VSD组100例，男56例，女44例;年龄36．3 ～80．8(60．3 ±16．8)岁。截瘫 46 例，脑卒中后卧床28例，骨折术后卧床26例。软组织缺损范围4．0 cm ×5．6 cm ～16．3 cm ×14．5 cm，平均(86．9 ±14．5)cm2。两组患者性别、年龄、软组织缺损范围等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 VSD组:常规消毒并彻底清创同时去除坏死组织，根据创面大小取VSD膜覆盖创面，以半透生物膜封闭，连接VSD敷料的硅胶管及负压吸引装置，调节负压为－125 mmHg，注意保持管道畅通及24 h持续吸引。无明显渗液吸出时拆除装置。本组4例拆除VSD敷料后，仍有组织坏死和渗出，再次给予VSD治疗。VSD治疗完毕后取创面分泌物行细菌、霉菌培养，均为阴性后择期手术。入院至拆除VSD时间记录为术前住院时间。采用适当大小皮瓣修复。

非VSD组:彻底清创后，常规换药治疗，待创面长出新鲜肉芽组织，细菌、霉菌培养呈阴性后行皮瓣修复。采用适当大小皮瓣修复。两组术后常规抗炎、改善微循环治疗，同期治疗药物无差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13．0统计软件包进行分析。数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 治疗情况 VSD组134例行1次VSD治疗，2例行2次治疗。经6～16 d VSD治疗后，细菌、霉菌培养均为阴性。皮瓣修复:臀大肌皮瓣45例，双侧随意皮瓣91 例，皮瓣面积(111．3 ±45．1)cm2，供瓣区缺损修复:72例直接缝合，64例取植皮修复。手术前住院时间为(9．8±8．5)d，修复术后住院时间为(12．8 ±9．6)d，总住院时间(23．2 ±11．7)d。非VSD组于入院后4～18 d取创面渗出物做细菌、霉菌培养，79例为阳性，感染率为79%。经9～47 d根据药敏结果抗感染治疗且创面渗出物培养转阴后行皮瓣修复术。其中臀大肌42例，双侧随意皮瓣58 例，切取皮瓣面积(143．4 ±37．6)cm2，供瓣区 38例直接缝合，62例取中厚皮片植皮修复。术前住院时间为(27．4 ±14．8)d，修复术后住院时间为(16．9±11．3)d，总住院时间(34．3 ±13．5)d。两组修复术前住院时间、总住院时间及皮瓣面积比较，差异均有统计学意义(P＜0．05);修复术后住院时间差异均无统计学意义(P＞0．05)。

2.2 愈合情况 皮瓣修复术后VSD组2例、非VSD组12例皮瓣远端出现皮缘部分坏死，二次清创植皮或直接缝合后创面愈合;其余皮瓣全部成活，创面一期愈合。供区均一期愈合，植皮顺利成活。两组患者均获随访，随访时间6～24个月，平均12个月。5例复发(VSD组2例，非VSD组3例)，经行二次皮瓣移植术好转。1例局部炎症复发，经积极换药后好转。其余病例与周围皮肤色泽、质地相似，皮瓣受力处无破溃，无肿胀。

3 讨论

真空引流治疗创面早在1977年就开始应用［8］，技术不断改进。VSD技术是采用特制的材料膜在无菌条件下封闭覆盖创面，并持续负压吸引创面的渗出液，从而有效地控制创面感染，促进肉芽生长。VSD可明显缩短创伤早期的治疗时间。VSD治疗患者病程可缩短1/3～1/2，效率/费用比增高，而且换药次数及材料消耗、抗生素用量和费用大为降低。本研究结果提示，VSD组修复术前住院时间较非VSD组缩短一半。VSD的应用对缩短患者早期治疗时间有明显作用。且部分患者经VSD治疗后创面缩小，伤情改善，予以植皮或直接缝合即可，避免了选用皮瓣修复而延长住院时间。同时对供瓣区的保护作用也很明显，在本研究所有观察病例中，VSD组供皮区直接缝合比例明显高于非VSD组。

3.1 抗感染机制 VSD使创面与外界隔离，负压及缺氧状态能够有效阻止细菌繁殖;同时创面渗出液、坏死组织被充分引流，也消除了局部肿胀，VSD治疗后创面未出现新的致病菌，原有致病菌数也显著下降，显著降低感染率［9-11］。本研究中 VSD组136例经VSD后，创面细菌培养均为阴性，创面感染率为0;而非VSD组100例于入院后同时期(即VSD治疗结束时)创面细菌培养显示，创面感染率79%。

3.2 促愈合机制 Moues等［12］研究证实，VSD与传统湿润敷料包扎技术相比，能显著促进肉芽生长，明显缩短创面愈合时间。研究发现，VSD能促进伤口周围组织淋巴管网的增生［13］，并且经VSD治疗后创面明显缩小，部分需皮瓣修复创面可改用植皮术，极大简化手术，降低了手术风险及医疗费用。施加负压后创面血流量较负压前有显著增大，这是创面愈合的首要条件［14-15］。观察发现 VSD组较非VSD组创面肉芽更整齐、新鲜，血运更丰富，这可能与持续负压作用可促进局部血液循环加快，改善创面微循环，促进肉芽生长，为一期深部组织修复及皮瓣覆盖提供了良好的基础有关。

总之，对于软组织缺损范围较小的严重污染或感染创面，VSD治疗后避免或减少了供区创伤，有望直接缝合或植皮闭合创面。同时对需要转皮瓣治疗的患者能有效减小供瓣面积，适合于临床很多难治创面的救治。但应注意治疗过程中必须保证覆盖前创面彻底止血，覆盖后保持负压引流通畅。

［1］ 杨心波，李宗瑜，韩秀琳，等．臀大肌肌皮瓣修复术在骶尾部褥疮治疗中的应用［J］．中国初级卫生保健，2011，25(2):107-108．

［2］ 傅荣，杜丽平，游晓波．臀部穿支皮瓣治疗老年患者骶尾部褥疮的疗效［J］．中国修复重建外科杂志，2011，25(5):562-564．

［3］ 张春雷，张春阳，张建平，等．臀大肌肌皮瓣联合真皮皮瓣修复骶尾部褥疮［J］．中国修复重建外科杂志，2011，25(6):763-764．

［4］ 裘华德，王彦峰．负压封闭引流技术介绍［J］．中国实用外科杂志，1998，18(4):233-234．

［5］ 农新盛，黄超，陈勇喜，等．负压封闭引流技术治疗骶尾部褥疮 33例分析［J］．中国临床新医学，2013，6(5):466-468．

［6］ 傅荣，游晓波．负压封闭引流技术在臀部穿支皮瓣治疗骶尾部褥疮中的应用［J］．实用医院临床杂志，2011，8(3):78-80．

［7］ 柏士平，潘拥军，宗艳霞．负压封闭引流结合臀大肌肌皮瓣在骶尾部褥疮修复中的应用［J］．中国矫形外科杂志，2012，20(1):27-29．

［8］ Sames CP．Sealing of wounds with vacuum drainage［J］．Br Med J，1977，2(6096):1223-1227．

［9］ Zhang W K，Zhang W K，Wang H B，et al．Vacuum sealing drainage and free coupling chain-link posterior tibial artery flap in the reconstruction of degloving injury of propodium［J］．Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi，2013，29(4):258-260．

［10］ Qu J，Yan R，Wang L，et al．Free dermatoplasty combined with vacuum sealing drainage for the treatment of large-area soft tissue defects accompanied by bone exposure in the lower leg［J］．Exp Ther Med，2013，5(5):1375-1380．

［11］ Tang J，Guo WC，Yu L，et al．Clinical efficacy of artificial skin combined with vacuum sealing drainage in treating large-area skin defects［J］．Chin J Traumatol，2010，13(5):289-292．

［12］ Moues C M，van den Bemd GJ，Heule F，et al．Comparing conventional gauze therapy to vacuum-assisted closure wound therapy:a prospective randomised trial［J］．J Plast Reconstr Aesthet Surg，2007，60(6):672-681．

［13］Labanaris A P，Polykandriotis E，Horch R E．The effect of vacuum-assisted closure on lymph vessels in chronic wounds［J］．J Plast Reconstr Aesthet Surg，2009，62(8):1068-1075．

［14］徐指斌，王秀岩，张杰．负压引流技术在急慢性创伤创面中的应用［J］．齐鲁医学杂志，2013，28(6):510-512．

［15］张俊凯，刘鹏川，邬夏荣，等．封闭式持续负压引流技术治疗皮肤软组织缺损54例临床分析［J］．现代医药卫生，2012，28(24):3763-3764．