缺血性脑血管病介入治疗进展

周华东

随着影像学、导管技术及材料科学的迅猛发展，血管内介入技术在脑血管病中的应用还将不断扩展。缺血性脑血管病介入治疗主要是指急性脑梗死超早期动脉溶栓和取栓技术以及颅内外动脉狭窄血管成形术和支架置入技术［1-3］。该项技术对缺血性脑血管病的防治起到了重要作用，是缺血性脑血管病治疗发展史中的一个重要里程碑。

1 缺血性脑血管病介入治疗相关指南

目前国际上尚无专门针对缺血性脑血管病介入治疗的指南。2011年美国多个医疗协会共同颁布了颈动脉颅外段和椎动脉疾病的诊治指南［4］，该指南肯定了血管内支架对颅外颈动脉和椎动脉狭窄的治疗作用。2009年，美国心脏协会/美国脑卒中学会(AHA/ASA)建议对于狭窄率＞70%的症状性颅内动脉狭窄患者，在最佳内科保守治疗下，也可考虑球囊扩张成形术和(或)支架置入术［5］。2012年，美国FDA缩小了Wingspan支架的适应证，并增加了禁忌证［6］。FDA规定该支架只能适用于22～80岁的患者，并要同时满足以下4个条件:①尽管已经进行了积极的药物治疗，仍然有两次或以上的卒中发作;②最近一次卒中的时间在7 d以前;③患者颅内动脉粥样硬化狭窄70% ～99%，与再发卒中有关;④患者在先前卒中后恢复良好，mRS评分3分或以下，而7 d内的卒中或短暂性缺血发作(TIA)是颅内支架的禁忌证。2013年1月31日，美国AHA/ASA联合在线发布了最新的急性缺血性脑卒中早期管理指南，并在3月份Stroke杂志正式发表［2］。与2007年指南和2009年指南更新相比，2013年的指南没有重大改变，主要在脑卒中医疗体制和质量改进、急性期静脉溶栓适应证和流程、血管内治疗等方面提出了一些新的推荐意见或做了相应修改。新指南发布后不久，New England Journal of Medicine杂志发表了急性缺血性脑卒中血管内治疗的研究［3］，均为阴性结果，这表明血管内治疗的疗效尚待进一步研究证实。2011年，中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南撰写组在中华神经科杂志发表了中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南［7］，对我国开展缺血性脑血管病血管内介入有着指导作用。

2 缺血性脑血管病介入治疗的适应证

2.1 脑梗死急性期动脉溶栓或取栓治疗 2013最新的美国急性缺血性脑卒中早期管理指南［2］强调，动脉溶栓或机械取栓不能延误rt-PA静脉溶栓(如果符合静脉溶栓指征)，而静脉rtPA溶栓目前仍然是唯一经FDA批准用于急性缺血性卒中的治疗方法。随着新治疗设备的研发和新研究结果的发布，动脉内溶栓和取栓等血管内治疗取得了越来越多的关注和认可，但目前尚无世界公认的用药规范和患者选择标准。

2.2 颅内外动脉狭窄血管成形术和支架治疗 颈部血管成形术是一种微创经皮介入手术，最初由Kerber等［8］于1980年报道。血管内介入技术的发展，包括栓子保护装置(embolic protection device，EPD)和改良的支架设计，大大改善了临床转归。在国外，颈动脉血管成形术和支架治疗(CAS)作为颈动脉内膜剥脱术(CEA)的替代治疗手段，通常用于不适于行CEA的患者。而在我国，由于其具有较短的操作和术后恢复时间、较少的痛苦与创伤及更低的麻醉要求等优点，受到许多的医生和患者的青睐。

目前，对于CAS并无统一的标准，现阶段国内推荐治疗标准［9］为:症状性患者的颈动脉狭窄率≥50%，无症状患者的颈动脉狭窄率≥70%。颅外椎动脉粥样硬化狭窄的介入治疗可参考CAS进行，症状性的颅内动脉粥样硬化性狭窄宜首先采用药物优化的治疗，药物治疗无效后可考虑在有条件的机构进行球囊成形和(或)支架置入术治疗，无症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄目前尚不推荐球囊成形和(或)支架置入术治疗。

血管成形术和支架治疗的相对禁忌证［7］为:①3个月内有颅内出血;②伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者;③2周内曾发生心肌梗死或较大范围脑梗死;④胃肠道疾病伴有活动性出血者;⑤不能控制的高血压;⑥对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁忌者;⑦对造影剂或所使用的材料或器材过敏者;⑧有严重心、肝、肾、肺疾病;⑨血管迂曲或变异，导管或支架等输送系统难以通过;⑩血管病变广泛或狭窄范围过大;○瑏瑡血管炎性狭窄，广泛的血管结构异常;○瑏瑢血管损伤部位存在血栓或严重钙化;○瑏瑣穿刺部位或全身有未能控制的感染;○瑏瑤明显的意识障碍或神经功能受损严重。

3 缺血性脑血管病介入治疗的并发症防治

3.1 急性期并发症 动脉溶栓治疗最常见的并发症是出血。如果怀疑出血，应当立即进行血常规检查和凝血功能等检查。怀疑颅内出血时，如病情允许应即行头颅CT平扫检查。如证实存在颅内出血，应依据颅内出血的治疗原则进行处理。必要时手术治疗。缺血性脑血管病支架治疗常见的急性期并发症有血压降低、卒中、术中血管破裂、癫痫大发作、心肌缺血及死亡等［10］。

3.1.1 血压下降:多为球囊扩张或支架置入后对颈动脉窦压力感受器刺激引起血压下降，常规予阿托品1 mg静脉注射可减少其发生。

3.1.2 高灌注综合征:由于狭窄的血管被突然开放，血流量大量增加，尤其易发生在对侧颈内动脉均有严重狭窄或闭塞的患者。因此，置入支架前，对脑血管调节储备功能的评估相对重要。双侧颈内动脉严重狭窄的患者，主张支架置入分期进行，先行狭窄严重血管的支架置入，3～6个月后，再行对侧狭窄血管的支架置入，给脑血管调节一个适应的过程。

3.1.3 缺血性卒中:缺血性卒中多由于术中血管壁斑块脱落或导管壁上血栓形成而出现脑栓塞，少部分由于气栓造成。血栓形成溶栓有效，斑块脱落则无有效的处理方法，但有时两者很难鉴别。

3.1.4 动脉夹层形成:多为术中操作不慎，导丝、导管损伤血管所致。表现视病变部位而不同，多数患者突感相关部位疼痛，大汗淋漓、面色苍白、心率加快，少数起病缓慢者疼痛可以不显著。其数字减影血管造影(DSA)特征性表现为“双轨征”。一旦发生，需紧急处理，置入支架可成形修复，严重病例可能需要外科手术处理。

3.1.5 心肌缺血:DSA造影或CAS术前，无明显冠心病病史且心电图正常的患者，术中心肌缺血发生率可能高达33%(4/12)［11］。因此术前筛选、术中心电监测和及时有效处理，对患者生命安全可能很重要。

3.1.6 血管痉挛:多为术中脑血管受到机械刺激所致，尼莫地平能够有效预防脑动脉痉挛。术中发生痉挛，除了尼莫地平外，可用罂粟碱30～60 mg。

3.1.7 颅内出血:颅内动脉介入最严重且最常见的并发症是颅内出血，且是最常见的致死原因，临床表现有突然剧烈头痛、恶心、呕吐以及意识水平的快速下降。怀疑颅内出血且患者病情许可，应行头颅CT扫描。内科治疗重点应该放在控制颅内高压和减少或控制继续出血，必要时手术治疗。

3.2 远期并发症 远期并发症中，支架置入后再狭窄最受关注，它是影响长期疗效的重要因素。颅内外动脉狭窄介入治疗支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)是指支架置入后在支架处或支架边缘5 mm范围内发生的 ＞50%的管腔狭窄［12］，被认为是CAS后远期随访失败的重要原因;当支架置入后发生再狭窄或残余狭窄＞50%时，发生缺血性卒中的风险显著增高。再狭窄发生的临床危险因素有以下几个方面［13］:高龄、女性、多个支架置入、曾有血管成形术史、未达理想标准的残余狭窄、术后急性炎症反应标志物水平升高、非症状性病变、支架球囊扩张的使用、糖尿病及术后用药不规范。

4 缺血性脑血管病介入治疗的术前、后用药

对于脑血管病支架介入治疗的术前、后用药，美国颈动脉颅外段和椎动脉疾病的诊治指南有较简单的建议，目前临床上多参考经皮冠状动脉介入治疗指南的用药规范［14］。

4.1 阿司匹林及氯吡格雷 建议至少术前3 d使用口服肠溶阿司匹林(100 mg/d)及氯吡格雷(75 mg/d)双抗。在能耐受的情况下，术后阿司匹林和氯吡格雷最少服用6个月以上。

4.2 他汀类药物 他汀类药物是十分有效的一级和二级心血管疾病患者预防中风的治疗手段，这种益处主要是他汀类药物所谓多效性，而非降胆固醇作用。有研究资料治疗表明，使用他汀类药物可以减少CEA长期再狭窄发生率。

4.3 降血压药物 维持血流动力学稳定，是有效防止围术期高灌注和低灌注发生的重要手段。

4.4 升血压药物 多巴胺等对于维持术后血压，防治低灌注具有十分重要的作用。术后一般使用1～7 d。

5 颅内动脉狭窄的支架治疗尚存争议

最近发表的较大样本的SAMMPRIS多中心研究却对颅内动脉狭窄的支架治疗给出了负面结果［15］。这项研究有50个中心参加，过去30 d内曾发生短暂性脑缺血发作或小卒中且颅内主要动脉直径狭窄率在70% ～99%的451例入组，224例与227例分别随机进行Wingspan支架系统治疗与积极的药物治疗。因为不良事件是预期的2倍，该研究被提前终止。这一结果的公布，使颅内动脉狭窄支架治疗术的有效性和安全性备受质疑，但是随后有文章针对该项目的设计等诸多方面提出了质疑，提示颅内动脉支架的介入治疗试验研究可能需要更严谨科学的试验设计，其安全性尚需进一步证实。

总的来说，缺血性脑血管病的介入治疗从当初的兴起、受质疑到后来其安全性和有效性得到了大规模、多中心临床试验的证实，以及介入治疗范围、方式的拓展，治疗适应证和禁忌证的规范和严谨，介入治疗已经成为公认的治疗缺血性脑血管病安全有效的治疗方式。微创甚至无创是医学发展的必然趋势，在当前的医学背景下，随着材料科学和技术的进一步发展，介入治疗必将迎来一个新的发展阶段。

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