鼻内镜下低温等离子射频消融联合下鼻甲骨折外移术治疗持续性变应性鼻炎临床观察

耿江桥，王其敏，马丽霞，王 霞，张少宁，李晓明，杨树华，许尧生，白秀清

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)即过敏性鼻炎，是耳鼻咽喉科常见疾病，其发病机制复杂，患病率高且呈上升趋势，已成为国际关注的全球性疾病，严重者可诱发鼻－鼻窦炎、支气管哮喘等［1］。据初步推测我国AR患病人数超过五千万［2］。目前药物治疗和免疫治疗均取得了较大的进展，但仍有部分患者保守治疗效果不满意或不能坚持保守治疗。我们对此类患者行鼻窦CT扫描，发现不少患者下鼻甲黏膜增生肥厚，下鼻甲根部高拱和/或过度内伸。针对该类持续性AR患者，我们采用鼻内镜下低温等离子射频消融联合下鼻甲骨折外移术治疗，术后随访1年，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取于2009年12月—2012年2月就诊的中－重度持续性AR 72例行回顾性分析，所有病例均符合中华医学会耳鼻咽喉科分会鼻科组于2009年武夷山制定的AR诊断和治疗指南之标准［3］，其中男41例，女31例;年龄18～59岁，病程3～35年。所有患者均在术前应用过抗组胺药、糖皮质激素和鼻内减充血药等，症状控制均不理想。所有病例术前鼻窦CT扫描均显示下鼻甲黏膜增生肥厚，下鼻甲根部高拱和/或过度内伸，下鼻甲骨质无明显增生肥大。凡是有明显鼻中隔偏曲、鼻窦炎、鼻息肉者均不纳入此研究中。将72例分为对照组和观察组，其中对照组30例，施以鼻内镜下低温等离子射频消融;观察组42例，施以鼻内镜下低温等离子射频消融联合下鼻甲骨折外移术。所有患者均签署知情同意书，且试验方案通过医院伦理委员会批准。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2．1 对照组:在鼻内镜直视下，将美国杰西公司生产的低温等离子射频消融系统调至5档，Rx45型等离子刀头于鼻丘稍前上方黏膜下由前向后插入射频消融刀头，分为上、中、下消融3次，相互间距约3 mm［4］。鼻丘对应的鼻中隔部位同样水平方向射频消融2次，间距约5 mm，注意鼻中隔两侧射频消融部位不能对称。以上每次射频消融均踩下控制踏板上的切割踏板，停顿10 s。等离子刀头分别于下鼻甲前端和距离下鼻甲末端约15 mm处，沿下鼻甲上缘进入下鼻甲黏膜下进行消融［5］，每次约15 s。

1.2．2 观察组:先按对照组方法完成低温等离子射频消融，然后以1∶100利多卡因和1∶10 000肾上腺素黏骨膜下浸润麻醉下鼻甲。用鼻骨骨折复位器将下鼻甲向内上方翘起，此时下鼻甲根部骨折，然后将下鼻甲推向外侧。需要提醒的是下鼻甲前中1/3处高拱多较明显，下鼻甲后端的高拱和/或内伸容易忽略，应予以重视。在完成下鼻甲骨折外移后，于下鼻甲中上1/3层面和中下1/3层面分别进行黏膜下射频消融，至下鼻甲与鼻底和鼻中隔间隔保持在3～5 mm 为度［6］。

1.3 疗效评定标准 全部患者按照2009年武夷山标准［3］并应用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)［7］，对术前、后 1 年患者的症状、体征评分，改善百分比按照标准公式评定［3］:［(手术前总分－手术后1年总分)/手术前总分］×100%。≥66%为显效;65%～26%为有效;≤25%为无效，以显效和有效计算总有效率。

1.4 统计学分析 所有数据采用SPSS 16．0软件包进行分析。计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，α=0．05为检验水准。

2 结果

1年后随访判断疗效，对照组:显效 9例(30.0%)，有效 10例 (33.3%)，无效 11例(36.7%)，总有效率63.3%。观察组:显效17例(40.5%)，有效22例(52.4%)，无效 3例(7.1%)，总有效率 92.9%。经 χ2检验，χ2=11.455，P=0.001，两组疗效差异有统计学意义。所有病例未发生感染、鼻腔粘连、下鼻甲萎缩、过度干燥等并发症。

3 讨论

AR是机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病［3，8］。临床症状表现为不同程度的鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞，其发生与鼻腔的主要副交感神经筛前神经和蝶腭神经密切相关。鼻内镜下低温等离子射频消融双侧鼻丘、鼻中隔区、下鼻甲上缘及内侧面是将低温等离子刀插入上述部位黏膜下层消融，此处正是上述神经、过度反应的血管、腺体和免疫细胞聚集的区域。鼻内镜下选择性地阻断鼻腔副交感神经支配并降低鼻腔黏膜感觉敏感部位感觉神经的兴奋性，能有效破坏喷嚏反射弧［9］。因此鼻腔黏膜血管扩张减轻，腺体分泌减少，对外界刺激敏感性下降，症状得以缓解或消除。另外，有研究发现低温等离子射频消融较微波、激光等能更好地保留鼻黏膜正常生理功能［10］。

下鼻甲是鼻黏膜浆液腺的高密度区，亦是变应原进入鼻腔后首先到达的部位，故该区域作为鼻腔的敏感部位是AR的主要靶器官之一，在持续性AR的发病中起非常重要的作用。下鼻甲的重要性不仅体现在其复杂的神经腺体分布，还在于其是功能性鼻瓣区的重要组成部分，是影响鼻阻力的重要因素。对伴有下鼻甲根部高拱和/或过度内伸的持续性AR患者，单纯行射频消融不能改变下鼻甲的解剖异常。笔者采用下鼻甲骨折外移术使高拱和/或过度内伸的下鼻甲向鼻腔外侧壁移位结合低温等离子射频消融术，在恢复鼻腔的正常解剖结构，拓宽总鼻道，降低了鼻阻力的同时［11-12］，有效保护了鼻腔黏膜的假复层纤毛柱状上皮，减少了抗原物质在鼻腔内的滞留［13］。有研究表明，行低温等离子射频消融术，术前和术后鼻腔黏膜纤毛输送率无差异［14］。

总之，鼻内镜下低温等离子射频消融联合下鼻甲骨折外移术治疗持续性AR有如下优势:①鼻内镜下进行手术视野好，且具有多角度、轻度放大作用，保证了手术精准到位。②低温等离子射频消融在40～70℃的低温下使组织裂解汽化成低分子量气体，并于黏膜下形成热收缩带，保护了鼻黏膜正常生理功能［10］。③下鼻甲消融过程中下鼻甲大小与术后4～6周肿胀消退后下鼻甲的大小相当，故手术时较易掌握消融的尺度［6］。④下鼻甲骨折外移纠正了下鼻甲的解剖异常，使鼻腔结构更趋于正常化，对术后效果不佳者，有利于鼻用激素效能的充分发挥［15］。⑤下鼻甲外侧面黏膜下组织射频能有效减少黏膜中腺体分泌［16］，从而有利于减少清水样涕分泌。其不足之处在于:①术后通气各项症状明显减轻或消失需较长时间。②更远期疗效需待进一步跟踪观察。③对伴有其他结构异常和鼻息肉者，需同时做相应处理，否则效果较差［17］。

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