脑微出血与血管性认知损害的研究进展

夏 程，陈会生

脑微出血与血管性认知损害的研究进展

夏 程，陈会生

脑微出血;血管性认知损害;磁共振

血管性认知损害(vascular cognitive impairment，VCI)是痴呆病因之一，最早定义为由皮层或皮层下梗死而引起的多发性脑梗死性痴呆和卒中后痴呆。然而皮层下小血管病同样在VCI中发挥重要作用［1-3］。磁共振为血管性痴呆诊断标准之一［4］。磁共振检查小血管病的表现包括白质高信号(white matter hyperintensity，WMH)和多发腔隙灶。近年来，脑微出血(cerebralmicrobleeds，CMBs)被认为也是一种小血管病的病理表现［5-10］，但是其对认知功能损害的临床意义仍不清楚［11］。本文对CMBs与VCI近年的研究成果作一综述。

1 CMBs的定义

CMBs是由于小血管病变－高血压所致脂肪透明变性或淀粉样血管病，导致少量血细胞裂解产物从脑小动脉或毛细血管漏出、集聚而成，主要成分是含铁血黄素［5］。CMBs在磁共振磁敏感成像(susceptibility weighted imaging，SWI)显示为直径5～10 mm边界清晰的圆形低密度灶。CMBs常在脑血管病患者中被发现，包括首次或复发性缺血性或出血性卒中［12-13］。CMBs的分布可反映潜在的小血管病类型:如果CMBs仅分布在深部脑区则来自于高血压性的动脉病，而分布在皮层－皮层下分界处的CMBs则与淀粉样脑血管病(cerebral amyloid angiopathy，CAA)有关［14］。所以，CMBs可评价患者认知损害与小血管病和淀粉样物质沉积的关系。CMBs导致认知功能损害的机制，可能包括对周围脑组织的直接损伤［15］、周围脑组织的功能紊乱或小血管顺应性和功能紊乱。

2 CMBs与认知功能损害

2.1 CMBs与正常个体 CMBs见于5%的健康个体［14，16-17］，发生率随年龄增长及影像学检查的敏感性增高而增加［4-5］。在一项以普通人群为对象的研究中，使用SWI序列发现＞80岁的个体CMBs发生率为40%［14］。近来日本一项包含678名的成人健康筛查研究中，CMBs发生率为6．8%，主要位于脑叶和深部白质［18］，以额叶居多。简易精神状态量表(MMSE)低分值与 CMBs、受教育时间短、严重的WMH相关，特别是“注意和计算”亚分值在CMBs个体较无CMBs的个体更低，推测CMBs可能直接干扰额叶－皮层下环路而导致此类型的认知功能障碍。此项研究的局限性为参加者为自愿体检筛查者，故研究结果不能推广至其他人群。在另外一项以医院772例记忆专病门诊患者为对象的研究中，CMBs见于10%的主诉认知功能下降的患者，但未发现其与无CMBs的患者整体认知功能有差异［19］。值得提出的是，该研究54%的CMBs患者仅有1个出血灶，所以其与认知功能损害的关联性可能较多发性CMBs小。

2.2 CMBs与脑血管病 CMBs在首发或复发性缺血性卒中患者发生率为35%，在首发或复发性脑出血患者发生率为60%［12］。在调查CMBs和认知功能关联性的研究，特别是卒中人群，均需面对的问题是CMBs与其他脑血管病放射学指标，包括WMH有强烈的关联性。对神经血管病专病门诊患者的研究中比较了有CMBs患者和无CMBs患者的具体认知功能，同时对临床和影像学方面已知可能影响认知功能的因素进行了严格的匹配。研究发现在执行功能方面:额叶执行功能下降发生率有CMBs组为60%，无CMBs组为30%。额叶执行功能下降也与CMBs位于额叶或基底节区相关。这与CMBs可能直接影响额叶－皮质下环路的假说一致［15］。Won等［20］对86例具有皮质下血管性痴呆的患者进行了MRI梯度回波序列检查和神经心理学测试，MMSE和临床痴呆评分结果显示85%的患者有CMBs;CMBs与MMSE分值相关，与除语言外所有的认知功能异常均相关。在另外一组记忆门诊患者的研究中，Cordonnier等［19］发现65%的血管性痴呆患者有CMBs，而阿尔茨海默病(AD)患者为18%，CMBs数量与MMSE分值相关。上述横断面研究提示CMBs可能通过直接对周围脑组织的影响而在VCI中发挥作用，或可作为小血管损害严重程度的标志。

2.3 CMBs与AD CMBs常见于AD患者，占住院AD 患者的20% ～30%［19，21-22］。一项研究报道此类患者CMBs主要分布在枕区［21］。这一分布与散发性CAA的CMBs分布相似，提示AD患者中CMBs与CAA的相关性较CMBs与高血压性动脉病的相关性高。近期对8例AD患者的脑进行离体磁共振研究发现，β淀粉样物质沉积在微出血的责任血管壁内［23］。一项对80例诊断很可能AD的研究中，未发现CMBs的存在与认知功能损害有关［21］。另外2项研究也未发现二者的相关性，但使用的方法为MMSE测试，后者对轻微或局部的认知缺陷可能不敏感［15，21-22］。最近的研究调查了AD中具有多发CMBs与较少CMBs个体(以8个为界)认知功能的测试结果［24］，校正其他临床和影像学混杂因素后，提示具有多发CMBs的患者，视觉联系测试、数字跨度、动物命名更差［24］。

2.4 CMBs与CAA CAA的特点是血管淀粉样蛋白沉积，主要在皮层和软脑膜小血管，是血管和脑功能障碍的潜在机制之一［25］。CAA通常因症状性脑出血而被发现，但尸检发现40%的普通老年人群存在CAA，而AD患者高达80%［26］。有证据表明严重的CAA可能与认知损害相关，而且，普通人群的尸检研究显示CAA的病理改变与生前的认知损害相关［26］。因为CAA在老年人群中常见，所以其可能为VCI的重要致病因素。SWI发现脑叶CMBs，应高度疑诊CAA。有报道认为，＞60岁局限于脑叶的出血与CAA高度相关［27］。近期一项研究调查了49例诊断很可能CAA的患者脑出血前的认知损害情况，发现脑平均表观弥散系数与认知强烈相关，而其他MRI指标(WMH、CMBs病灶数量、脑萎缩测量)与认知功能不相关［28］。这些数据提示在 CAA中CMBs可能对认知功能有间接的影响，也可能由慢性低灌注或局部有关的神经元变性导致。

综上所述，CMBs目前已经被认为是脑小血管病理改变的一种表现，包括高血压性小血管病和CAA。CMBs已经越来越多地被发现存在于正常老年人群及所有类型的脑血管病;在VCI和AD中发生率很高。一些VCI、AD和正常个体的研究中显示CMBs与认知的联系。然而，CMBs在不同的患者群对认知功能的影响仍不清楚，潜在的机制也仅是推测性的。尽管如此，CMBs是一种有用的影像学指标，有助于理解VCI的发生机制，并确定将来认知功能有下降风险的个体。在进一步有关CMBs的研究中，特别是联合其他大血管和小血管病相应的结构成像，非常需要阐明 CMBs在诊断、预后、治疗VCI方面的本质作用。尤其需要纵向地研究CMBs及随着时间的推移与认知功能改变的关系。

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