北京等四城市2012年儿科糖皮质激素门诊处方合理用药抽样分析与比较

高 晨，黄 佳

0 引言

糖皮质激素是临床常用药物之一，药理作用包括免疫抑制、抗炎、抗毒、抗休克、抗过敏、抗纤维化等，医疗机构特别是基层医疗机构常出现滥用和不合理使用情况[1]。糖皮质激素被广泛用于儿童各种炎症性疾病与自身免疫性疾病，糖皮质激素的应用挽救了危重患儿的生命，提高了生活质量，但如果使用不当会降低机体防御功能，使潜在的感染病灶扩散，影响儿童生长发育以及产生其他不良反应[2-3]。加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，可以促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全。

1 资料与方法

1.1 资料来源 数据由《医院处方分析合作项目》提供。样本医院为北京、上海、杭州、成都4座城市72家医院，其中北京23家，一、二、三级医院分别为2、8、13家；上海21家，二、三级医院分别为6、15家；杭州16家，二、三级医院分别为4、12家；成都12家，二、三级医院分别为3、9家。样本处方从样本医院每个季度中抽取10 d(4个季度共40 d)的处方。

1.2 评价方法 统计与儿科应用糖皮质激素类药物有关的门诊处方信息，包括性别、年龄、临床诊断及糖皮质激素药物的名称、给药途径、剂量、给药频率等情况，汇总后对相关数据进行统计分析。

2 结果

2.1 儿科门诊糖皮质激素类药物使用的一般情况描述 2012年儿科门诊糖皮质激素类药物的使用率最高的城市为成都，达到13.20%；使用率最低的城市为杭州，为2.57%。儿科门诊使用糖皮质激素类药物的男性患儿多于女性。4座城市2012年儿科门诊糖皮质激素类药物使用的一般情况见表1。

表1 儿科门诊糖皮质激素类药物使用的一般情况

2.2 儿科门诊糖皮质激素类药物的使用品种 杭州、上海、北京、成都2012年儿科门诊糖皮质激素类药物的使用分别为7、6、4、3种。杭州、上海、北京儿科门诊糖皮质激素类药物金额最高的均为吸入用布地奈德混悬液。杭州、成都处方数最多的为地塞米松注射液，上海、北京为吸入用布地奈德混悬液。表2、表3分别为儿科门诊糖皮质激素类药物使用品种金额和处方数构成比。

表2 儿科门诊糖皮质激素类药物使用品种金额构成比

表3 儿科门诊糖皮质激素类药物使用品种处方数构成比

2.3 儿科门诊糖皮质激素类药物的给药途径分布 2012年北京、上海儿科门诊糖皮质激素类药物采用最多的给药途径为吸入给药，分别达到门诊糖皮质激素类药物处方的62.69%和58.51%，杭州、成都采用最多的给药途径为注射给药，分别达到70.59%和60.54%。4座城市2012年儿科门诊糖皮质激素类药物的给药途径分布见表4。

表4 儿科门诊糖皮质激素类药物使用途径分布

2.4 儿科门诊糖皮质激素类药物的全身用药的疾病诊断 北京、上海、杭州、成都2012年儿科门诊糖皮质激素类药物全身用药抽取的处方数分别为25、322、37、223张。儿科门诊糖皮质激素类药物的全身用药的前5位疾病诊断见表5。由表5可见，儿科门诊糖皮质激素类药物的全身用药大量应用于呼吸系统感染。

表5 儿科门诊糖皮质激素类药物全身用药的前5位疾病诊断

2.5 儿科门诊糖皮质激素类药物的吸入用药的疾病诊断 北京、上海、杭州2012年儿科门诊糖皮质激素类药物的吸入用药的抽取处方数分别为42、40、15张。儿科门诊糖皮质激素类药物的吸入用药的前5位疾病诊断见表6。上海儿科门诊糖皮质激素类药物的吸入用药87.50%用于哮喘，北京第一位的诊断是肺炎(33.33%)，杭州存在大量无诊断用药现象(33.33%)。

表6 儿科门诊糖皮质激素类药物吸入用药的前5位疾病诊断

3 讨论

3.1 糖皮质激素类药物的使用率 北京、上海、杭州、成都2012年儿科门诊糖皮质激素类药物的使用率相差较大(2.57%～13.20%)。成都地区只应用3种糖皮质激素类药物，而且没有吸入剂型，使用率却最高。杭州地区糖皮质激素类药物品种数最多(7种)，使用率却最低。统计处方数量的差异是造成偏倚的因素之一，使用率与不同地区的疾病构成有一定关系，从哮喘发病率来看，2010年成都地区0～14岁城乡儿童哮喘流行病学调查显示，中心城区确诊哮喘、咳嗽变异性哮喘累计患病率为4.56%,2010年北京、重庆、广州的同期调查资料显示，北京儿童哮喘的患病率为3.15%，成都地区发病率高于北京地区，其他地区缺乏近期的流行病学调查结果[4-5]。但影响更大的是用药的合理性，大量无明确临床适应证用药，包括诊断不规范，甚至无诊断用药，显示药物滥用是导致糖皮质激素类药物使用率差异的根本原因。无论糖皮质激素类药物品种数及剂型的多寡，加强管理以推进规范使用是合理用药的关键，使用率的差异反映了各地区糖皮质激素类药物管理水平的优劣。

3.2 糖皮质激素类药物的使用品种 地塞米松注射液和吸入用布地奈德混悬液基本占据了处方和金额排序的前两位。地塞米松用于急性疾病的处理，长期使用会严重抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)，对生长发育的抑制作用是泼尼松的18倍，所以只应用于短程治疗。地塞米松注射液占据处方排序第一位，是不合理用药因素导致的结果，支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘及感染后咳嗽、喉炎和喉、气管、支气管炎的药物治疗均未推荐地塞米松注射液进行全身用药治疗[6-8]，各地区治疗药物选择均未遵守相关规范。地塞米松注射液被广泛应用于缓解呼吸道感染症状，导致其不规范用药，造成严重的滥用。吸入剂型在金额排序中处于占先的地位与其价格较高有关，另外，吸入用布地奈德混悬液在上海、北京处方数也占据第一位。布地奈德混悬液是美国FDA批准的唯一可用于各年龄组(尤以4岁以下)儿童的雾化吸入型糖皮质激素。吸入剂型在排序中处于占先的地位，提示未来的用药趋势，同时也显示吸入剂型在临床应用中存在大量无明确的临床适应证用药的现象，可能会造成新的药物滥用。

3.3 糖皮质激素类药物的给药途径 2012年北京、上海儿科门诊糖皮质激素类药物采用最多的给药途径的为吸入给药，分别达到门诊糖皮质激素类药物处方的62.69%和58.51%，杭州、成都采用最多的给药途为注射给药，分别达到70.59%和60.54%。成都是唯一口服给药比例较高的城市(39.46%)，是成都门诊糖皮质激素类药物使用率高的影响因素之一。

吸入型糖皮质激素是目前治疗慢性气道炎症最有效的药物。国际、国内的各种规范指南都将吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法[9-11]。《全球哮喘防治创议》提出5岁及5岁以下儿童控制喘息初始治疗宜首选吸入型糖皮质激素[12]。随着吸入型糖皮质激素的广泛使用，出现了大量的超说明书适应证用药，用于各种呼吸道感染的症状控制，存在明显的滥用趋势。糖皮质激素用于全身性治疗时，口服或注射均易吸收，应以口服为主[1]。对于中、重度哮喘急性发作，全身使用糖皮质激素，主要用药途径是静脉给药。对于感染性疾病，冲击疗法在严重感染、中毒性休克等患者的抢救时使用，多用静脉注射或静脉滴注。对于门诊患儿，出现上述情况时，全身性治疗应以口服制剂为主，静脉给药过多是不合理用药现象之一，是临床不规范使用糖皮质激素类药物导致的结果。

3.4 儿科门诊糖皮质激素类药物全身用药的疾病诊断 北京、上海、杭州、成都2012年儿科门诊糖皮质激素类药物的全身用药均主要用于儿童呼吸系统疾病，而且大量应用于呼吸系统感染。处方使用率最高的成都地区，全身用药第一位诊断是急性支气管炎。使用糖皮质激素可使急性上呼吸道感染患儿早期咽喉疼痛、刺激性干咳以及声音嘶哑的症状有所减轻，退热速度快，但会延长病程，增加并发症的发生率。临床对于小儿急性上呼吸道感染的治疗，若非出现重症高热，不可轻易使用糖皮质激素[13]。Goman等[14]针对严重社区获得性肺炎(CAP)，检索1966至2007年间的Medline文献以及1980至2007年的EMBASE文献，系统Meta分析的结论：不推荐全身糖皮质激素作为严重CAP的辅助治疗，对患者更为重要的依然是积极的病因治疗和给氧等对症治疗。对于伴有Ⅱ度以上喉部梗阻的急性感染性喉炎、痉挛性喉炎、会厌炎、喉气管支气管炎均有全身使用GCs的指征，但积极的抗病毒或细菌等病因治疗显然更为重要[15]。尚无足够证据支持糖皮质激素全身用药用于呼吸道感染的症状控制的益处大与风险，门诊患儿重症感染较少，临床应用多属于滥用。即使诊断为喉炎，也需要评估症状再进行用药。糖皮质激素全身用药习惯性用药较多，随意性较大，多为一次性用药，规范临床糖皮质激素全身用药的使用，应严格按照适应证范围用药，按疗程给药，当前临床用药未遵守《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，药物滥用现象依然普遍存在[16]。

3.5 儿科门诊糖皮质激素类药物吸入用药的疾病诊断 糖皮质激素雾化吸入疗法用于支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、毛细支气管炎、支原体肺炎、急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良等疾病的患儿，可以有效地改善患儿的病情。雾化吸入是最不需要患儿刻意配合的吸入疗法，适用于任何年龄儿童。一般吸入治疗药量仅为全身用药量的几十分之一，避免或减少了全身给药(如糖皮质激素)可能产生的潜在不良反应。

在国外，临床研究已相继证实糖皮质激素雾化吸入疗法具有良好的疗效、安全性和依从性，并在儿科的呼吸道相关疾病(特别是过敏性疾病)领域得到普遍应用。近年来，糖皮质激素雾化吸入疗法已成为呼吸道疾病的常规治疗手段之一。

糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科的规范应用是今后的一个重要研究方向，因为糖皮质激素雾化吸入疗法有一定的优势，避免药物滥用更加重要[17]。尤其是在儿科用于呼吸系统感染时，需要有循证医学证据的支持，同时不能忽视可能出现的不良反应[9-15]。糖皮质激素类药物的吸入用药在临床应用中有大量用药超出药品适应证，其用药范围包括各种呼吸道感染，药物滥用现象严重。糖皮质激素雾化吸入疗法应用文献较少，也缺乏循证医学证据，是糖皮质激素吸入剂型管理的难点，糖皮质激素吸入剂型临床应用管理的缺乏是导致该剂型不合理用药的重要因素。

通过分析发现，儿科门诊糖皮质激素类药物全身用药多用于缓解各种感染症状，儿科门诊少见重症感染，所以存在大量无指征糖皮质激素全身应用的情况，其注射剂多为一次使用量，非重症感染使用方法；适应证、给药途径、疗程均存在用药不规范现象。吸入剂使用中有很多无诊断用药的情况，在儿科门诊糖皮质激素类药物处方中应杜绝这种情况，药师在处方审核中应充分发挥自身作用。糖皮质激素吸入剂作为吸入剂用于呼吸系统感染，也应遵循循证医学证据，避免儿科门诊盲目应用糖皮质激素吸入剂。诊断的不规范严重影响儿科糖皮质激素类药物的应用管理，规范诊断是保证合理用药最重要的环节之一。

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