上颌骨肿瘤部分切除术后的临床即刻修复

王 洁，白乐康，李敬敬，李雨轩，翟 桐(西安交通大学口腔医院修复科，西安 710004;通讯作者，E-mail:blk555@163.com)

上颌骨缺损是口腔颌面部中最常见的缺损，占整个颌面缺损的58.8%，多见于外伤或因肿瘤而施行的上颌骨切除术后［1，2］。鼻腔、齿龈、硬腭及软腭是维持呼吸、语言、咀嚼、吞咽和进食功能的重要器官。当这些区域的组织缺损时会严重影响病人的日常生活及社会活动。颌面部缺损可采用颌面外科及整形外科的方法通过植皮、植骨或皮瓣转移等进行修复［3-8］。但由于头面部器官的特殊解剖形态及组织结构，许多缺损患者不能或难以采用上述修复方法达到满意的临床效果。因而许多口腔颌面部缺损仍需采用人工材料进行赝复体修复。

上颌骨术后修复治疗，一般要在术后3-6个月进行永久性缺损修复［2］。然而术后到永久性修复前这段时间如何为患者制作良好的暂时性赝复体?对于保护创面，维持组织外形，解决基本生活需要以及为以后永久性修复提供良好的基础尤为重要。本文拟对即刻赝复体修复的基本方法及注意事项进行探讨。

1 资料与方法

1.1 资料

病例来源于本院外科因肿瘤手术切除致上颌骨缺损的患者20例。其中男性12例，女性8例，年龄31-69岁，平均年龄(50±3)岁。所有患者均为手术拆线后立即来修复科制作即刻赝复体，下颌牙正常或者行活动义齿修复。

1.2 修复方法

1.2.1 修复前检查分类 颌骨修复前必须对患者的全身情况，特别是口腔颌面部情况作一详细检查，根据患者全身、局部情况，提出最合适的治疗计划及修复方案，以期获得最佳修复效果。

全身检查，包括颌骨缺损病因、全身健康状况、精神状况。本文患者均为肿瘤术后。拆线后创面情况可。颌面部检查，颌面部组织是否同时有缺损，以及部位、范围与颌骨缺损有无关联性。面部外形有无改变，上下颌骨位置关系如何，有无张口受限，唇颊组织弹性如何。

口腔检查，了解颌骨缺损的部位、范围。本文患者为上颌骨缺损，应特别注意鼻底、鼻咽腔、残留软腭及颊侧倒凹等情况，了解是否做过植骨手术，缺损区余留颧突状况，以判断能否作为固位区。由于缺损颌骨修复体固位常存在一定困难，对余留牙一般均采用尽量保留原则。能保留的牙请口内进行相关治疗加以利用。三度松动牙仍以拔除为好。注意牙槽嵴高度和宽度，唇颊沟深度如何。覆的程度，后牙的咬关系如何，对于下颌横纵曲线不正确的患者，对下颌牙齿适度调改。张口度情况，小于2 cm应张口训练，必要时松解术处理。

20例患者修复前检查后按赵依民八分类法进行分类，上颌骨硬腭部缺损，Ⅰ类，4例，有复发倾向1例，患者要求修复;一侧前部上颌骨缺损，Ⅱ类1亚类，4例;一侧后部上颌骨缺损，Ⅱ类2亚类，4例，1例糖尿病患者药物控制;一侧上颌骨缺损，Ⅴ类，6例;无牙颌上颌骨缺损，Ⅶ类，2例，1例定期接受化疗。

1.2.2 取印模，灌注石膏模型 选择合适大小托盘制取上、下颌印模，灌注模型。在模型上制作个别托盘，制取终印模，灌注硬石膏模。

对于缺损范围较大较深的患者制取上颌印模时，托盘边缘加高，后缘加长，使托盘边缘基本能封闭缺损区，托盘对应缺损部位用蜡填充一合适突起，有利于适量印模材进入缺损部位取得手术区较为清晰的印模以制作更精准的模型。张口受限患者普通托盘不易进入口腔，利用夏用蜡片作个别托盘，在口腔内直接制作，天热时可用冰块保持蜡托盘的强度。

清晰的印模应准确反映出口内解剖形态及组织特点，印模材料应进入缺损适当深度，将缺损边缘止点取出。

灌注的石膏模型要比一般义齿模型厚，并根据手术范围酌情处理。

1.2.3 颌位记录及设计 在模型上用两层蜡制作暂基托，在基托上铺蜡堤，帮助患者确定下颌回到正确位置获取咬关系记录，上颌架，排牙。

均采用中空式阻塞器修复，基托伸展超过缺损腔边缘3 mm保持封闭，修复体上端伸展入缺损腔中，高度1.5 cm，如缺损区小于2 cm，则将赝复体顶端适当伸入缺损腔，无需显著增加高度。患侧人工牙排列成轻度接触关系，避免咬干扰。18位患者均采用整体式赝复体，健侧设计不锈钢弯制卡环，2位患者采用半全口赝复体活动义齿修复。

1.2.4 试牙戴牙 试牙时为蜡模型，在患者口中试戴调改完毕后，送回技工室进行立即加工完成，尽量缩短周期。

终戴牙时常因瘢痕挛缩致修复体难以就位和取出，可以适当多调磨阻碍及压痛部位。要求修复体表面特别是组织面边缘应打磨光滑，不能有粗糙面或尖锐边缘。仔细检查基托与组织面应基本贴合，固位情况如何，有卡环的修复体应适当调整卡环，修复体有无翘动或摆动、咬关系是否良好、有无早期颌接触等。如修复体与组织面不贴合。有一定距离，可立即采用医用硅胶和自凝塑料加衬处理。嘱病人3个月以后复诊。

2 结果

以患者的满意度为评判标准，16例患者即刻赝复体较满意，4例患者表示不满。

Ⅰ类3例，Ⅱ类1亚类4例，Ⅱ类2亚类3例，Ⅴ类5例，16例由于可利用基牙较多且情况良好，缺损范围不大有余留骨质支持，修复后赝复体固位稳定性良好，边缘封闭较好，语音及咀嚼功能改善并且瘢痕挛缩程度较小，能及早恢复部分生理功能。Ⅶ类1例虽没有基牙，但缺损范围不大有余留骨支持，可以形成良好的边缘封闭，故修复后患者满意。

Ⅰ类1例，Ⅱ类2亚类1例，Ⅶ类1例，3例患者由于基牙少或无，松动明显，固位支持力弱，且缺损面积大，修复后赝复体固位稳定性不良，边缘封闭较差，语音功能较差，咀嚼功能较差，瘢痕挛缩中度。尤其Ⅰ类中糖尿病患者牙槽嵴吸收明显且基牙松动，缺损面积大，效果最差。

1例Ⅴ类患者由于未能及时复诊，术区瘢痕挛缩严重，导致修复体戴入困难，患者面部畸形严重。

16例患者初戴义齿一周内感觉不适，较长基托边缘处进软食会产生压痛，摘戴过程中疼痛，局部缓冲。一周后，患者开始逐渐恢复部分咀嚼功能，并可进食少许硬食物，面部外形有所改变，3个月后已完全适应该义齿。4例患者建议其采取外科手段及其他修复方法以期达到较好的修复效果，患者表示考虑后再决定。

3 讨论

目前，即刻赝复体修复方法在上颌骨缺损的修复中仍占有重要地位［9，10］，上颌骨缺损患者由于存在口鼻腔相通，严重影响患者的生理功能和美观，从而使患者的生存质量下降。术后如若未能及时进行即刻赝复体修复将导致术区瘢痕挛缩，张口受限，患者面部畸形严重，不仅影响患者生存质量，还给患者造成严重的心理负担，亦不利于后期永久性赝复体的制作。

上颌骨切除后，立即戴用赝复体有很多优点［11，12］:①能保持颌面部基本外形，有利于尽早恢复和改善颌面部的生理功能，使患者早日接受和习惯修复体。特别是上颌骨切除后患者口腔和鼻腔穿通，对发音和进食造成很大影响。如立即戴上赝复体，就能严密封闭口腔与鼻腔的通道。②即刻赝复体可对手术区的创面压迫止血，保护创面，避免因唾液和食物造成污染。③可减小术后组织瘢痕挛缩，减小面部畸形的程度，早日建立上下颌咬合关系，防止下颌骨移位。

即刻赝复体的设计较为重要，根据缺损范围分类并进行设计。首先应符合可摘局部义齿的设计原则，根据缺损范围的大小适当地增加基牙。卡环的设计应近远中都有，防止修复体的近中翘动。健侧有缺失牙时应同时修复，以利于修复体的固位和稳定。对于半侧和上腭硬部缺损病例，则尽量利用栓塞部周围组织倒凹，即颊侧瘢痕组织索上方、软腭上方以及鼻底固位，取得较好的修复效果。对于缺损范围较小，颌骨与赝复体基托之间可以形成足够的大气压力和吸附力，基本不影响的固位，可采取常规的修复方法。对于缺损范围较大者，手术创面应尽量采用外科整复手段，有利于固位及修复体上下颌功能的重建［13-15］。对于瘢痕挛缩及严重张口受限患者，行松解手术处理。后期永久修复时可利用即刻赝复体作为个别托盘，重新取印模，也可在原来的赝复体上加衬垫，将其作为永久修复体使用。

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