丙帕他莫复合异丙酚用于宫腔镜的临床观察

郭最华，何根华，周海慧，郑 芳

0 引言

宫腔镜手术是妇科疾病诊断和治疗的常见方法，具有见效快、可视性强、恢复快等诸多优点，已经广泛应用于门诊手术室[1-2]。妇科腹腔镜手术中，多数为中老年女性患者，年龄相对偏大，并且合并症相对较多，术前宫颈管扩张、术中宫颈牵拉、手术切割等操作，都会强烈刺激宫颈、宫体的神经末梢，使患者产生强烈的痛感和不适感，甚至刺激盆腔交感神经、副交感神经、迷走神经，导致患者心率减慢，血压下降，呼吸和循环系统功能不稳等严重并发症，影响着手术的顺利开展[3]。异丙酚作为宫腔镜手术常用的麻醉药物，但是单一异丙酚麻醉用药的镇痛效果不理想，还可能造成麻醉药物剂量过大，造成呼吸和循环系统的抑制作用，增加麻醉意外事件发生的概率和风险[4]。所以，目前多采用异丙酚复合药物麻醉方式，增加镇痛麻醉效果，还可以减少单一麻醉药物的给药剂量，减少麻醉意外事件和并发症的发生率，提高麻醉的安全性[5-6]。据报道，异丙酚联合芬太尼、地西泮等药物应用于宫腔镜手术麻醉，其中联合芬太尼的镇痛效果相对较好，但是对于中老年患者容易造成呼吸抑制，一定程度上限制了其临床应用范围，而联合地西泮进行宫腔镜麻醉手术时，地西泮由于无镇痛药理作用，整个手术过程中的麻醉效果不够理想，甚至影响手术的顺利完成[7]。盐酸丙帕他莫为非甾体类镇痛药，是对乙酰氨基酚的前体药物，具有解热、镇痛等药理作用，进入人体后被血浆酯酶水解，产生对乙酰氨基酚，通过抑制中枢环氧酶(COX)活性、减少前列腺素(PGE)合成等方式，发挥镇痛作用[8]。但盐酸丙帕他莫应用于宫腔镜手术患者镇痛文献的报道较少[9]。我院应用丙帕他莫复合异丙酚用于门诊宫腔镜手术，取得了较好的临床效果和较高安全性，现将结果报道如下，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院妇产科门诊无痛宫腔镜手术患者100例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～44岁，平均(35.2±12.1)岁，体重38～71 kg。排除标准：有心、肺、肝、肾及神经系统疾病，对阿片类药物和异丙酚过敏者。按照数字表随机分为丙帕他莫组(A组)和芬太尼组(B组)，每组50例。A组年龄18～44岁，平均(36.7±11.3)岁，体重(49.7±11.2)kg，手术时间(8.5±1.2)min；B组年龄19～43岁，平均(34.9±10.1)岁，体重(50.3±10.4)kg，手术时间(8.1±1.7)min。两组患者年龄、体重、手术持续时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 常规术前禁食6 h。进入手术室后开放静脉通道，面罩吸氧，连接多功能监护仪(PHILIP-MP60)，持续监测无创平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳(PETCO2)。患者取截石位，消毒铺巾后，A组静脉给予丙帕他莫(海南长安国际制药有限公司，批号：20100102)30 mg/kg+异丙酚2 mg/kg；B组静脉给予芬太尼1 μg/kg+异丙酚2 mg/kg。术中注意患者体动、吞咽、心动过速、MAP增加值，适当给予0.5～1.0 mg/kg异丙酚。

1.3 观察指标 (1)记录两组患者麻醉诱导、恢复时间，包括意识消失时间、睁眼时间、定向力恢复时间，及患者的一般情况包括指令下握手时间、自动起坐时间、独立行走时间、出院时间，以及异丙酚麻醉用量；(2)于麻醉前(T0)、麻醉诱导后1 min(T1)、手术开始(T2)、扩宫颈时(T3)、手术结束时(T4)、术后苏醒时(T5)时间点，记录患者呼吸指标(MAP、HR、RR)和血流动力学变化(SpO2、PETCO2)；(3)根据疼痛视觉模拟评分(VAS)标准，对镇痛效果进行有效评估，其中，0分为完全无体动，10分为操作时极度体动，导致检查无法完成。手术结束时，根据改良OAA/S法，对患者停药后l、2、3、4、5 min时的镇静程度进行评估；(4)观察和比较两组麻醉期间的不良反应。

2 结果

2.1 两组麻醉诱导时间、麻醉恢复时间、一般情况及异丙酚用量比较 与B组相比，A组给药结束至意识消失时间明显缩短，而手术结束至睁眼、定力恢复等麻醉恢复的时间间隔相对更短，异丙酚麻醉用量也明显减少，P<0.05，但两组在独立行走时间、出院时间方面比较，差异无统计学意义，P>0.05，见表1。

表1 两组一般情况、麻醉诱导和恢复时间、异丙酚用量的比较(min)

2.2 两组呼吸和血流动力学变化比较 两组患者基础值(T0)的呼吸动力学相关指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。麻醉诱导后l min MAP、HR、SpO2、RR和手术结束时(T4)，两组MAP比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组T1、T4时PETCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1～T3呼吸和血流动力学降低，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，A组血流动力学波动相对较小，见表2。

表2 两组呼吸和血流动力学变化比较

注：*与B组比较，P<0.05；△与T0比较，P<0.05

2.3 两组VAS评分、改良OAA/S评分比较 两组麻醉期间VAS评分和体动发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组患者停药后3、4、5 min,OAA/S分值高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，麻醉期间呼吸暂停的发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组镇痛效果VAS评分、改良OAA/S评分比较

2.4 麻醉不良反应 两组头晕、躁动不良反应比较，差异无统计学意义(P>0.05)，恶心、呕吐比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组麻醉不良反应比较(例，%)

3 讨论

宫腔镜手术是妇产科常见门诊手术方式，术前需要进行宫颈管扩张，术中手术操作不同程度地牵拉、扩张宫颈，以及手术切割电烧灼等操作，都会强烈刺激宫颈和宫体的神经末梢，使患者产生剧痛、强烈不适感，从而刺激盆腔相关神经末梢，造成患者出现呼吸抑制、循环系统抑制等相应并发症，甚至出现心跳骤停等严重并发症，不仅影响手术的顺利完成，还会很大程度上增加了手术难度和手术风险[10-11]。

异丙酚是常用的麻醉药物，目前已广泛用于宫腔镜手术麻醉，具有起效迅速、代谢快、停药后苏醒迅速等优点，但本品的镇痛和抗伤害能力差，术后宫缩痛及麻醉效果不够满意，因此，常需要与其他镇痛药复合使用，以完善麻醉效果[12-14]。

盐酸丙帕他莫为非甾体类抗炎药(NSAIDs)，是另外一种常用镇痛药品，是对乙酰氨基酚的前体药物及选择性中枢COX活性抑制剂，静脉滴注后可迅速被血浆酯酶水解，释放对酰胺基酚，从而抑制中枢和外周的环氧合酶，进而阻断COX-3转化成前列腺素和白三烯，减少前列腺素、缓激肽、组胺等炎性介质的合成和释放，提高疼痛阈值，发挥镇痛作用，属于外周性镇痛药物范畴，对于中等程度疼痛具有较好的镇痛疗效，镇痛维持时间约为4～6 h[15-16]。其还可以减少PGE类合成，发挥解热、镇痛功效，并且解热作用强度与阿司匹林的作用效果相似。盐酸丙帕他莫与阿片类药物合用，可增强阿片类药物的镇痛作用，减少阿片类药物的用量，更好地发挥镇痛作用，降低麻醉药物的用药剂量。所以，盐酸丙帕他莫是一种良好的镇痛辅助药物，有较好的临床应用前景[17-19]。

本研究发现，丙帕他莫组与芬太尼组比较，异丙酚的用量明显减少，同时，两组手术期间的呼吸和血流动力学均不同程度下降，但丙帕他莫组较基础值波动幅度小，麻醉期间呼吸暂停发生率少，说明丙帕他莫对呼吸循环的影响较芬太尼小。同时，丙帕他莫组术中VAS疼痛评分和体动发生率与芬太尼组比较差异无统计学意义，说明小剂量的丙帕他莫与芬太尼可以达到相同的的镇痛效应。

近年来研究表明，非甾体类镇痛药物的前体药物，能够选择性抑制中枢前列腺素的合成和释放，产生与阿片类药物相似的镇痛作用[20]。阿片类药物通过作用于中枢阿片受体发挥中枢镇痛作用，同时也伴有镇静、呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应，而盐酸丙帕他莫相对于阿片类药物具有更好的操作性，更适用于临床中等疼痛的手术麻醉过程，发挥镇痛功效[21]。盐酸丙帕他莫作为非甾体类解热镇痛药物，具有胃肠道损伤、肝肾功能损伤、抑制血小板聚集等不良反应，但是，盐酸丙帕他莫与其他非甾体类镇痛药物的作用机制存在明显差异，由于它是选择性抑制中枢COX-3，从而抑制前列腺素生成，所以，没有明显的抗炎功效，不良反应相应较少，对胃肠道没有明显影响，只有轻微血小板凝血功能影响，也不会造成严重的肝肾功能损伤[22]。但是，对于肝肾功能严重异常患者，应慎用盐酸丙帕他莫，并需要定期检查肝肾功能，尽可能减少不必要的不良反应的发生，给患者带来更大的痛苦和负担。

综上所述，丙帕他莫复合异丙酚用于妇科宫腔镜手术麻醉，具有血流动力学平稳、镇痛效果明显、苏醒迅速、不良反应少等诸多优点，是无痛宫腔镜较佳的麻醉选择，值得临床进一步推广。

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