早产儿PICC导管尖端定位的研究进展1）

杨 凡，孟庆娟，姜 红，臧 爽，范 玲

经外周置入中心静脉导管（PICC）作为中长期的静脉输液通道，在新生儿重症监护室（NICU）早产儿、极低出生体重儿或超低出生体重儿（VLBW／ELBW）、危重新生儿的治疗中起到举足轻重的作用，为危重早产儿的救治提供了持续、通畅、理想的静脉通道，通过PICC可输入一般性药物、血管活性药物、全胃肠外营养（TPN）等，确保了治疗的及时、顺利进行及能量的供应，达到了治疗和护理的目的。PICC优点众多，但也不乏并发症，且从外周置入中心静脉，存在一定的潜在风险，尤其是导管尖端的定位，一直存在争议，需要医务人员深入研究。

1 PICC导管尖端体表测量方法

PICC操作前，置管者需用厘米测量尺在患儿体表进行预测量长度，置管者选择不同的静脉穿刺，体表定位测量方法不同：选择上肢置管，首选贵要静脉、其次肘正中静脉与头静脉，测量体表长度时，将患儿术侧上肢外展与躯体成直角，从预穿刺点沿静脉走向到胸锁关节外加0．5cm～1．0cm为测量长度［1］；头皮静脉首选右侧颞浅静脉，将患儿头偏向左侧，从穿刺点沿着静脉走向经耳到颈部，转向右侧胸锁关节，再到第二肋间，测量置管的长度，此种测量方法与经肘部到上腔静脉的距离基本一致，一般为9cm～14cm［2］；下肢测量方法是将穿刺肢体外展15°～30°，从穿刺点到剑突与左肋弓交界点的长度［3］。刘惠丽等［4］经大隐静脉置管至下腔静脉，导管长度测量方法为患儿仰卧，下肢与躯干呈一线，从穿刺点至脐与剑突的中点或再加1cm即可。建议测量导管长度时所摆放的体位与置管时体位应保持一致，置管后避免上肢过度活动，以免导致导管尖端异位［5］。文献对体表定位后的准确率没有相关报道，未见学者研究体表测量长度与定位后调整长度的关联性及准确率的相关报道。笔者认为置管者进行PICC体表测量并置管后，应在X线定位后进行调管，遇到留置长度不符时，应认真总结，考虑个体差异，不断改进测量方法。由于导管尖端位置的不确定性，笔者认为测量的方法也并不是一成不变的，需要操作者的经验积累和精确的测量方法与认真的测量态度。

2 PICC导管尖端定位方法

2．1 X线定位 胸部X线片是导管定位的常规手段，国内临床工作者在传统观念上认为X线定位是PICC导管尖端定位的金标准，新生儿PICC一般采用美国BD公司生产的1．9F规格的PICC导管，硅胶导管材质柔软而且管内无导丝，可在X线成像。X线定位阅片时，美国输液护士协会（INS）在2011年版的实践指南中指出，经上肢静脉路径置入中心静脉导管，尖端应位于上腔静脉与右心房连接处；经股静脉置入，尖端应位于下腔静脉内，高于横膈膜水平［6］，下腔静脉导管的尖端在除第12胸椎和第1腰椎外的第五腰椎以上至右心房入口的下腔静脉内都是安全的位置［3］。

Forauer等［7］对53例上肢穿刺的PICC置管的成年病人定位进行了持续性研究，研究证实手臂内收外展时，导管走行位置可发生一定的移动，平均移动距离在21mm，手臂从外展到内收的位置改变对PICC导管尖端位置的移动有很重要的意义。移位病人中经右侧穿刺的病人较左侧穿刺病人PICC移位更多，但并无统计学意义。所以由于手臂运动（内收或外展）在PICC留置定位时是置管者必须认真思考的方面。Nadroo等［8］对60例从上肢插管的新生儿的280张放射性成像进行了研究，发现肩部外展、内收都会导致导管尖端位置的变换，肘部屈曲和伸展以及手臂姿势的变换都与导管移位有关，选择贵要静脉和腋静脉进行PICC留置的患儿，当手臂内收时导管向心脏方向移动，而选择头静脉进行PICC留置的患儿，当手臂内收时导管远离心脏方向移动。选择肘部以下的贵要静脉和头静脉的分支进行PICC留置的患儿，当肘部屈曲时，导管开始向心脏方向移动，而选择腋静脉进行PICC留置的患儿，当肘部屈曲时，导管位置并没有任何变化。在贵要静脉进行穿刺，同时肩部内收，肘部屈曲，使PICC导管尖端向心脏移动的最大范围为15．11 mm±1．22mm。X线定位只是某一体位的短暂性定位，导管尖端的最终位置可能处于不断变化中，手臂的运动可显著影响PICC导管尖端的位置，而PICC从上腔静脉或下腔静脉移位至心脏可以造成致命性的心包积液、心包填塞，心肌穿孔。且在上腔静脉边缘或上腔静脉与右心房交界处的界限并不清楚，因此，胸部X线定位导管尖端位置往往是不精确的，并受观察者的水平及主观因素影响。一般进行PICC穿刺患儿均为早产儿、危重新生儿等，需要放射科予以床旁X线胸片支持，新生儿病房常规备铅板对其他患儿或医务人员起到防护作用，而拍X线胸片时患儿甲状腺、胸腺不易遮挡防护，病房其他新生儿也有辐射的危险，由此亦应减少不必要的X线检查。而X线定位PICC导管的最终位置应该充分考虑手臂体位，置管者在X线读片时也应认真阅读分析，不能见到导管尖端过深或过浅就盲目调管，应该分析患儿体位、姿势，必要时咨询专业人员。而一部分患儿也可以通过手臂的移动进行导管的位置调整，无需将导管拔出或送入。

2．2 超声心动图定位技术 现在越来越多的学者认为初期应用简单X线摄像技术，联合应用超声心动图是评估新生儿PICC导管尖端位置的金标准。Tauzin等［9］对89例低出生体重儿（LBW）进行了研究，使用超声心动图监测109例PICC，其中在肩部内收肘部屈曲时，25%的患儿在普通X线摄像时位置良好，但在超声心动图显示进入心脏，如果PICC尖端进入心脏大于0．5cm，导管就会重新调整。Tauzin等［9］认为单纯使用简单的X线摄像技术评估新生儿PICC导管尖端位置是不准确的，对于低出生体重儿超声心动图可以精确定位导管尖端是否到达心脏内，而X线在PICC尖端定位中仅提供静态的、单一的影像，在操作中要求手臂持续保持理想的位置，而超声心动图在PICC尖端定位过程中提供实时信息，便于在肢体运动及体位改变时影像精确的视觉化，可以评估、降低心肌并发症，尤其是心包积液、血栓的发生率，确保尖端准确定位。但由于技术性困难和人员缺乏，以及感染的可能性，实时影像不能在整个操作过程中使用，建议在NICU工作的临床医生进行超声心动图相关知识的培训，并取得资格。国内对早产儿超声引导下PICC穿刺术或PICC导管尖端超声定位的研究及报道较少。张志荣等［10］对338例早产儿在超声引导下进行PICC穿刺术，超声组在成功置管的时间、置管成功率方面均优于盲穿组，取代传统X线定位。刘兆艳等［11］对35例新生儿进行PICC穿刺，5例通过超声及X线定位，发现导管尖端位置一致，余30例采用超声定位，对患儿体位分别摆放为上肢外展90°、上举180°、内收90°时与上肢自然下垂相比较，发现导管尖端上下移动范围在0．3cm以内，均未出现导管异位。应用超声可更明确直接地显示出导管所在上腔静脉的位置及其与右心房的距离，便于定位。

3 PICC导管尖端的适宜位置

经外周置入中心静脉导管，是指由外周静脉穿刺插管，使导管的尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉等深静脉［12］，锁骨下静脉作为深静脉似乎一直没有被列入PICC导管尖端的留置范围内，长久以来医务工作者对于中心静脉导管尖端正确位置也总是争论不休［13］，传统的观点认为导管尖端应位于上腔静脉，PICC导管尖端位于上腔静脉以外视为导管异位。由于上腔静脉血管内径为20mm，上腔静脉血流速度快，为2．0L／min～2．5L／min，导管尖端在上腔静脉时药液迅速播散，对血管内膜刺激性小，导管保留时间长。而许多介入医生认为，成功留置PICC，并使其稳定耐用，导管尖端应定位于右心房上部。争论的焦点在于PICC导管尖端位于右心房上部的安全性，如在患儿活动时，导管尖端可能会异位到心脏内，引起严重并发症。

有研究认为对于小儿尤其是极低体重儿（VBLW）进行PICC操作时，导管尖端应定位于上腔静脉中下段，导管末端位于任何其他位置则称为异位［14］，因为成人上腔静脉长度为7cm～8cm，也不存在身长变化导致的移位，成人导管尖端只要进入上腔静脉即可算导管在位。而极低体重儿上腔静脉长度为2cm～3 cm，1个月体重增长0．7kg～1．0kg，身长增长3cm～4 cm，若导管尖端位于上腔静脉入口处，极易因身体长轴的自然生长导致导管移位，所以导管尖端留置应更靠近心房，位于上腔静脉中下段。

4 导管尖端位置与并发症的关系

PICC导管相关并发症包括导管异位、导管漂移、导管堵管、机械性静脉炎、导管相关血流感染等出现较多，而血栓、胸膜腔渗出、心包积液、心包填塞、心肌损伤、死亡等并发症出现较少。有研究提倡将导管尖端置于上腔静脉的下1／3段至上腔静脉与右心房交界区，以心影右上缘作为导管尖端的定位标志，可以减少并发症的发生［15］。

4．1 导管尖端位于中心静脉导管与非中心静脉导管的并发症存在差异 导管尖端的位置以及PICC插管引起的血管急慢性损伤是血栓发生的危险因素。成人导管尖端位置在中心静脉比非中心静脉血栓发生率低，对于早产儿、新生儿等，描述血流特征的数据可能不适用，但由于他们的血管管径更小，血流率之间的偏差也会更大，中心静脉与非中心静脉之间的区别也会更大［16］。有学者认为导管尖端位于右心房血栓发生率低，反之有学者认为导管尖端位于右心房易患血栓，为了避免与导管有关的血栓发生，应避免在插管过程中或在导管异位时对血管壁的慢性刺激引起损伤，导管留置期间应该平行于上腔静脉管壁，尖端可以在管腔内任意移动，此为最佳的导管位置。如果导管长度短或导管尖端恰恰位于血管壁上，在心脏收缩脉动或病人活动过程中，导管尖端在持续运动，摩擦或腐蚀血管，甚至穿破血管壁，所以理想位置应该是导管尖端位于管腔中心［12］。导管尖端位置与静脉炎的关系，已有研究表明，当导管尖端位于非中心静脉时，静脉炎的发生率增高，而且从置管到发生并发症的平均时间短［17］。早产儿置管后发生肢体肿胀与导管尖端位置有一定关系，锁骨下静脉、颈外静脉与上腔静脉相比，血管较细小，输液影响导管终端周围组织的血液循环而导致，因此导管尖端应尽量送入上腔静脉，这样导管留置时间较长，并发症较少［18］。随着早产儿身长体重的增长，PICC导管尖端可能发生漂移，易引起肢体肿胀。楼晓芳等［19］认为穿刺部位渗液或肢体肿胀占非正常拔管的首位，而引起穿刺针眼渗液或肢体肿胀的主要原因是导管尖端异位。如果PICC导管的尖端在中心静脉，一般不会发生针眼处渗液或穿刺侧肢体肿胀等并发症，除非出现了导管相关性血栓形成而造成导管部分堵塞。宋峰等［20］对40例极低出生体重儿资料进行回顾性分析，结果发现极低出生体重儿PICC导管尖端最适宜的位置为上腔静脉，与锁骨下静脉组及颈内静脉组比较留置时间长、穿刺部位渗液发生率低。新生儿使用中心静脉导管的致命性并发症是心包填塞，Darling等［21］认为如果导管尖端位于右心房，会增加心包填塞的危险性，在胸部X线成像时可见引起心包填塞的危险因素是导管的末端成角，弯曲或缠绕形成环状，导管尖端接触并对房壁施加压力，加之高渗的肠外营养的刺激，最终导致穿孔或心包填塞。Darling等［21］建议在新生儿导管尖端不应留置于右心房以及右心房与上腔静脉交界处，因为导管末端可能异位到右心房。在小婴儿，导管尖端应在上腔静脉或下腔静脉距离心脏外廓至少0．5cm以上，在较大婴儿应在1．0cm以上，一旦导管尖端异位到右心房，应该立即撤回导管。吴惠莲［22］认为如果导管异位进到右心房，早期一般也不会刺激心脏引起心律不齐，并且经X线拍片后很容易矫正。

4．2 导管尖端位于中心静脉导管与非中心静脉导管的并发症的差异无统计学意义 林真珠等［23］对83例危重新生儿、早产儿实施PICC置管术，观察导管终端位于不同位置时导管的留置时间及并发症的发生率。当导管终端位于上腔静脉时，平均留置时间显著长于当导管终端位于锁骨下静脉及颈外静脉时。导管终端位于上腔静脉时，静脉炎、堵塞、败血症的发生率与导管尖端位于锁骨下静脉、颈外静脉时相比，差异无统计学意义。Jain等［24］对319例患儿导管尖端位置进行了分类，包括上腔静脉、下腔静脉、锁骨下静脉、头臂干静脉、髂静脉，比较中心静脉与非中心静脉留置PICC的并发症，包括机械性并发症（堵塞、断裂、漏液）、导管相关性血流感染及渗出等。研究中血流感染与导管尖端位置无关，发生率相同。Bulbul等［25］对118例新生儿的133例PICC研究，研究X线定位在上腔静脉右心房以外，或横膈膜以上的锁骨下静脉，或下腔静脉。主要的并发症为机械性堵管，并发症的发生率与导管尖端的位置无统计学意义。

5 小结

目前在国内超声心动图定位技术应用不是很广泛，许多综合医院在PICC置管后仍然采用床旁X线定位技术，而阅片者作为临床工作者，影像学知识较浅显，一般通过简单胸骨的肋骨间隙判断PICC导管尖端的位置，存在偏差的可能性非常大，操作者并没有充分考虑到X线定位的非动态性，患儿手臂的运动、体位、身长的增长等的变化都影响着导管尖端位置的变化。在住院过程中，由于疾病的痛苦、饥饿、不良刺激等影响，患儿常处于哭闹、活动频繁或易激惹状态，导致早产儿活动幅度也较大，但这种持续的影响在X线胸片中不能完全动态体现，且考虑到伦理原则，X线检查不能频繁进行，只有当患儿病情变化或出现并发症时才能进行X线摄像，才有机会发现病情变化可能与导管尖端位置有关，所以相对安全的定位方式应该逐渐被接纳与应用。

从并发症发生率的角度来讲，导管尖端适宜位置至少应为上腔静脉，可减少并发症的发生，可在上腔静脉下1／3处，或在腔静脉与右心房交界处，而不允许异位 到 心 脏 ，这 样 可 以 增 加 留 置 时 间 。而2001版K／DOQI临床实践指南指出深静脉导管除以上位置外也可放置于右心房内以保证最佳血流量［26］。（美国）食品与药品管理局与许多国家护理学会强烈反对，因为会引起潜在的心肌并发症。国内文献有关新生儿心肌并发症的报道较为罕见，但这并不能证明发生率低。可见，PICC导管尖端位于右心房上部或内部的安全性仍然需要操作人员深入观察与研究。

早产儿有诸多因素可影响PICC导管尖端的位置，住院患儿体位或是手臂的姿势对导管尖端最终的定位有一定影响，而且患儿处于不断生长发育的时期，在院期间奶量的增长，肠外营养的静脉补充，可以加速患儿的生长发育，可致身长及体重持续稳步或加速增长，随着身长体重的增长，导管尖端的位置可能发生上移或异位，所以PICC导管尖端的合适位置及位于右心房上部的安全性将非常值得考量。例如X线摄像时导管尖端虽然位于右心房，但随着患儿活动或生长，尖端移位，可能并不会引起严重的心肌并发症，或者患儿日常卧位与X线摄像时卧位并不一致，患儿改变体位时导管尖端位置已脱离右心房，也并不会引起严重的心肌并发症。所以理想的中心静脉导管尖端位置究竟位于上腔静脉、或是上腔静脉与右心房交界处，或是右心房上部，亦或右心房内仍然值得探讨，尚无定论。置管者在留置PICC或X线阅片时均应充分考虑患儿体位、活动、生长发育等因素，认真分析，并且在留置过程中密切观察患儿生命体征的变化（心率、节律、呼吸等）、并发症的情况，规范护理，及时调整导管尖端的位置或必要时拔出PICC导管，既能发挥PICC的重要作用，又能避免严重并发症的发生。

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