压疮营养支持研究进展1）

杨程显，李 戈，张立颖

压疮（pressure sore），又称压迫性溃疡（pressure ulcer，PU），一般见于长期卧床病人，也可见于长期坐位病人，是由于其身体骨隆突部位长期局部受压导致血液循环障碍并继发神经营养紊乱，从而引发受压部位的营养不良和持续缺血，最终造成局部皮肤和皮下组织坏死的严重后果。美国国家压疮咨询委员会（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）对压疮的定义为：压疮是局部的皮肤损伤，可累及深部组织，常发生于骨隆突部位，压力或合并剪切力、摩擦力是主要致病因素。严重的压疮经久不愈，可以成为全身感染的来源，甚至威胁病人生命。长期以来，压疮的治疗以创面治疗为重点，而压疮病人的营养支持治疗未获得足够重视。本文将对压疮病人营养支持治疗进展进行综述。

1 压疮病人的营养代谢特点

1.1 热量 正常成年人每天工作生活所需的热量为7 524kJ～8 360kJ（1 800kcal～2 000kcal），即约104 kJ／（kg·d）［25kcal／（kg·d）］。一项系统性回顾和Meta分析的研究表明，压疮病人静态热量消耗（resting energy expenditure，REE）为（99.1±9.2）kJ／（kg·d）［（23.7±2.2）kcal／（kg·d）］，高于对照组（86.5±3.3）kJ／（kg·d）［（20.7±0.8）kcal／（kg·d）］，同时也高于通过Harris－Benedict公式计算得出的静态热量消耗值（87.8±4.2）kJ／（kg·d）［（21.0±1.0）kcal／（kg·d）］。而普通压疮病人的平均热量摄入只有（90.7±13.0）kJ／（kg·d）［（21.7±3.1）kcal／（kg·d）］，不仅达不到通过计算所得的维持压疮病人每天正常活动所需热量（122.9±11.3）kJ／（kg·d）［（29.4±2.7）kcal／（kg·d）］，甚至还小于静态热量消耗值（99.1±9.2）kJ／（kg·d）［（23.7±2.2）kcal／（kg·d）］［2］。为保证压疮病人的热量平衡（energy balance），每天的热量摄入应维持在不低于125.4kJ／（kg·d）［30kcal／（kg·d）］。单纯依赖食物摄入获取足够的热量是不现实的，因为食物摄入的变化因素太多，所提供热量通常仅占总热量需求的76% （31%～95%）［3］，因此，额外服用营养制剂补充足够热量是必要措施。

1.2 蛋白质 正常人体每天的蛋白质需要量为0.8 g／kg～1.0g／kg，换算为氮量则大概为0.15g／kg。尿液和粪便排泄是压疮病人氮质丢失的主要途径。压疮创面的分泌物途径所丢失的氮质微乎其微，但是如果压疮严重，肌肉蛋白的分解代谢可造成明显的氮质丢失。日本的一项研究表明，普通老年住院病人每天大概需要摄入氮量0.151g／kg［4］。但是，对老年压疮病人而言，根据创面的严重程度和病人的全身情况，每天所需的氮摄入量达到0.75g／kg～1.30g／kg，平均值为0.95g／kg，远高于普通老年住院病人。由此可见，压疮病人蛋白质消耗巨大，积极补充蛋白质对压疮病人十分必要。

1.3 特殊氨基酸 精氨酸属于半必需氨基酸，因其特殊作用而在营养代谢中受到重视。精氨酸可以加速胰岛素和生长激素的大量释放，促进体内蛋白质的合成。精氨酸还可充当细胞能源物质，作为淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞的能量来源。大量基础研究表明，精氨酸的代谢产物氧化亚氮对于创面的修复也具有重要意义［5］。研究人员取未经正确治疗的压疮表面渗出液，分析其中精氨酸代谢产物水平，发现在压疮发生后的第7天以后，渗出液中氧化亚氮的含量开始下降。日本的一项研究表明，压疮病人的血浆精氨酸浓度（62.8nmol／mL±14.7nmol／mL）低于对照组（80.2nmol／mL±21.3nmol／mL），且具有统计学意义（P＜0.01）［6］。及时补充精氨酸溶液可以加速压疮的愈合［6］。在一项以脊髓损伤病人为对象的研究中，试验组病人常规每天服用含9g精氨酸的营养制剂，其压疮愈合时间为10.5周±1.3周，明显短于未补充精氨酸的对照组［7］。目前认为精氨酸的补充量应为每天9g，但是尚存在争议。有学者研究提出，精氨酸含量减半至每天4.5g仍然可以达到每天9g补充量的治愈率效果［8］，由此还可减轻病人经济负担。脯氨酸属于非必需氨基酸。人体能够以精氨酸、鸟氨酸、谷氨酰胺为前体合成脯氨酸。左旋脯氨酸（L－proline）是胶原蛋白的重要组成成分，而胶原蛋白对创面愈合具有重要作用［9］。脯氨酸与精氨酸、亮氨酸以及谷氨酰胺具有协同作用，促进细胞和组织的蛋白合成。

1.4 维生素 维生素A属于抗氧化性维生素，可以促进创面巨噬细胞的浸润，增强成纤维细胞分泌胶原蛋白以及促进细胞增殖。维生素C，又称抗坏血酸（ascorbic acid），可以促进胶原蛋白和弹性蛋白的合成。人体内无法合成维生素C，必须从食物补充。维生素C是压疮营养支持的主要营养物质之一。研究证实，口服营养制剂 （oral nutritional supplement，ONS）中加入维生素C可以显著提高压疮愈合的效果，但维生素C是否能够单独促进压疮或手术创面愈合，目前尚不明确［10］，有待大量随机对照试验的证实。维生素C联合维生素B5的方案在促进手术创面愈合方面具有良好的应用前景［10］。维生素D缺乏未列为压疮的独立危险因素，补充维生素D对压疮的愈合也无明显作用［11］。

1.5 其他营养物质 n－3脂肪酸（n－3fatty acids），铜、铁、锌、硒等微量元素以及维生素等营养物质对压疮创面的愈合均有重要意义，但是由于评价复杂，目前仍缺乏对上述营养物质的系统性认识。有学者认为，微量元素或矿物质等不足时，应该适当补充，但是常规补充尚无足够循证依据［12］。

2 压疮营养支持新进展

强化营养支持可以加速压疮的创面愈合，对减小创面大小有直接作用。营养支持是一项经济有效的预防措施，但是由于基础和临床研究不足，国际上至今尚未制定基于循证医学证据的压疮营养支持治疗指南。体重下降、体质指数（BMI）＜18.5kg／m2与营养摄入不足是导致压疮的重要危险因素［13］。一项最新的横断面多中心定性定量的研究报告显示，巴西目前的压疮发生率高达16.9%，其中52.4%的病人营养不良。营养不良与压疮风险以及压疮严重程度均显著相关（P＜0.05）［14］。

2.1 高浓度胶原蛋白水解物制剂 Lee等［15］设计随机对照试验研究了高浓度胶原蛋白水解物对压疮愈合的影响，89例压疮病人被随机分为两组，安慰剂组（33例）和服用胶原蛋白水解物试验组（56例），经过8周治疗后，采用压疮愈合评价量表（PUSH）对病人的愈合情况进行评估。PUSH评分的主要评估项目包括压疮面、渗出物、创面组织类型，评分越低表示创面愈合越好。评分结果为：安慰剂组3.55分±4.66分，试验组3.22分±4.11分（P＜0.05），说明该制剂对压疮愈合具有促进作用。

2.2 ONS 该类营养制剂针对压疮病人的营养代谢特点，具有高蛋白、富含精氨酸、富含维生素C、含锌的配伍特点。ONS对预防压疮的发生和加速压疮愈合均有显著效果［16］。有研究表明，ONS对Ⅲ期和Ⅳ期压疮病人可在3周内产生显著疗效，创面缩小率中位数为29%，由23.6cm2下降至19.2cm2，创面平均每天减少0.34cm2。同时，压疮表面的组织坏死和感染渗出也显著减少［16］。在由GAGE小组领导的多中心研究中，发现高热量、高蛋白的ONS对于降低重症老年病人的压疮发生率效果显著［17］。一项系统回顾和荟萃分析指出，ONS和肠内管饲（enteral tube feeding，ETF）对于预防压疮的发生效果显著，降低压疮发生率达到25%，但是该研究并未指出营养支持与创面愈合的关系［18］。

2.3 营养生化标记物 胰岛素样生长因子（insulinlike growth factor 1，IGF－1）可以作为评估压疮病人营养支持治疗后短期营养状况的生化标记物。Gunnarsson等［19］设计随机对照试验，试验组病人自入院后至术后第5日均予高热量营养支持，而对照组则予常规营养支持，研究发现对照组病人IGF－1水平显著下降。其他常用的营养指标，如甲状腺素转运蛋白（transthyretin）和清蛋白（albumin）无此特性，二者在试验组和对照组术后均出现下降。尽管可以作为短期营养的监测指标，但尚无证据可证明IGF－1对预测压疮发生有显著效果。

2.4 鱼油和微量元素的营养方案 研究人员对试验组与对照组病人均予高蛋白和高热量的营养支持，在试验组中额外加入鱼油和微量元素，以PUSH评分和病人血清C反应蛋白（CRP）所测浓度作为观察指标，结果显示：试验组在延缓压疮创面进展和降低病人血清CRP浓度方面具有显著效果。CRP浓度降低延缓了压疮创面进展。该结果提示鱼油和微量元素通过抗炎发挥作用［20］。进一步研究发现，与对照组相比，试验组病人体内的CD18（＋）、CD11a（＋）淋巴细胞和CD49b（＋）中性粒细胞显著升高（P＜0.05）。该研究结果表明，鱼油中的主要有效成分n－3脂肪酸可能是通过改变免疫细胞表面的黏附分子发挥作用［21］。

3 展望

营养不良已被广泛认可为压疮发生的重要危险因素。因营养摄入不足导致的低蛋白血症、贫血、肌肉萎缩等均被视为压疮的诱因。目前，国内尚缺乏多中心的随机对照试验证实营养支持在压疮预防和治疗方面的疗效，也缺乏大样本国人体质和营养摄入数据为基础的压疮病人营养评价指标。鉴于营养支持对压疮预防和治疗的重要作用，以循证医学证据为依据的，针对国人体质的压疮营养支持方案应该尽早制定。

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