下肢深静脉血栓的护理进展

蒋莹莹，覃梦萍，麻新灵

（1.右江民族医学院护理学院2011级护理本科（英语方向），广西 百色 533000 E-mail：maxinling56＠126.com；2.右江民族医学院护理学院，广西 百色 533000）

深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是由于血液在下肢深静脉腔内异常的凝结，引起静脉管腔阻塞、血液回流障碍，是血管外科的常见病，好发于下肢，多见于高龄、肥胖、恶性肿瘤、产后、长期口服避孕药等人群，轻者下肢肿胀、疼痛，重者引起下肢坏疽，甚至并发肺栓塞（pulmonary embolism，PE），危及生命。因此，护理与预防工作变得尤为重要，现就其护理、预防等方面的问题综述如下：

1 DVT 发病机制及流行病学资料

十九世纪中期（1946 年），Virchow 的静脉血栓三大成因“静脉血流滞缓、血液的高凝状态和静脉壁损伤”，至今仍被沿用，三大发病因素相互作用，同时存在，并由其中一个因素起主导作用［1］。患者的自身因素及合并的疾病（如高龄、产后、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟者、长期卧床、下肢静脉曲张等）均可导致 静 脉 血 栓 形 成［2］。2003 年 White［3］在 静 脉 血 栓 栓 塞（VTE）流行病学研究中，综合美国多家医学中心报道，将年龄、性别做标准化处理，表明美国有症状静脉血栓发病率约为71～117／10万，其中2／3的患者表现为DVT，约1／3为PE。并指出即使接受抗凝治疗仍有6%的患者出现血栓再发，在PE确诊后的一个月内，病死率高达12%。我国上海交通大学医学院的研究者2009年对经下肢深静脉顺行造影确诊的2 742例DVT 患者的临床资料进行回顾性分析，DVT 占下肢静脉疾病的22.39%，男女之间患病率差异无统计学意义，常见的临床症状有患肢肿瘤（92.34%），浅静脉曲张（32.57%），皮肤色素沉着（24.95%）及溃疡形成（18.45%）。主要危险因素有年龄＞40岁（76.29%）、手术操作（12.96%）、严重创伤史（8.42%）、妊娠和产褥期（4.87%），原发性血液高凝综合征（0.22%）也是不可忽略的危险因素［4］。

2 DVT 护理

2.1 一般护理 环境舒适，温度适宜（25 ℃左右）。饮食上，宜进食低脂、高纤维素、易消化的食物，可预防便秘，保持大便通畅，以免腹压增高影响下肢静脉回流。忌食辛辣肥厚食物，以免增加血液黏稠度，加重病情。吸烟患者应戒烟，因烟草中的尼古丁会引起血管痉挛加重血栓形成。急性期过后（即恢复期）坚持药物治疗和物理治疗，应指导患者适当下床活动，增加肌肉收缩，加速静脉回流，防止新的血栓形成。运动应循序渐进，不可急于求成，强度以活动后不感疲劳为度。积极预防并发症，如高热患者应加强口腔、皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，经常更换体位，能有效预防感染同时能预防压疮的发生［5］。

2.2 患肢护理 下肢疼痛、肿胀、浅静脉曲张是下肢DVT 的三大症状。因此护理过程中应密切观察患肢周径及颜色的变化。急性期长期卧床骨折制动者应主动或被动加强踝关节屈伸运动，卧床休息并抬高患肢20～30cm（高于心脏水平），可促使静脉回流，减轻水肿［6］。有学者指出，“冷热敷均不利于疼痛的缓解及侧支循环的建立”。因冷敷会引起血管收缩，而热敷则加快组织代谢，使耗氧量不断增加，影响患肢的恢复［7］。此外，不能随意按摩患肢或者做过于剧烈的运动，以免造成栓子脱落，同时应加强静脉血管的保护，预防浅静脉炎的发生。为预防瘀滞性皮炎、慢性溃疡等并发症，应注意患肢的皮肤清洁。2.3 溶栓治疗的护理 溶栓患者应减少肢体活动，做翻身护理时，动作要轻柔，避免用力加压。溶栓导管的护理是治疗的关键，直接关系到溶栓治疗的效果。溶栓导管的头端具有多侧孔，直接留置在难以抽吸血栓的静脉内，经微量泵将高浓度的溶栓药物直接灌注进入血栓中，能最大程度地发挥溶栓效果［8］。溶栓导管留置时间不宜过长，建议可保留十天［9］。按计划、定时、定量用微量泵输入肝素钠、低分子右旋糖苷、尿激酶等药物，以尿激酶最常用（但由于稳定性差，需现配现用）［10］。定时更换敷料，导管引出部皮肤每日用0.5%碘伏消毒，防止局部感染和菌血症的发生［11］。同时应注意溶栓治疗的禁忌证及并发症，常见的禁忌证有：近期出现活动性胃肠道大出血，两个月内发生了脑血管意外，颅内、脊柱或外科手术，活动性颅内病变，未控制的高血压，出血性糖尿病等。最常见的并发症是出血，常在肺动脉造影股静脉穿刺部位处形成血肿［12］。

2.4 介入治疗的护理 对于做介入治疗的患者，应注意每日定时、定部位测量患肢周径并做记录［13］。腔静脉滤器（IVCF）的应用，能有效减少栓塞的发生［14］，但使用过程中应注意观察有无胸痛、胸闷及呼吸方式的改变，防止血胸、气胸形成，穿刺后应用沙袋压迫6h；经导管行顺流溶栓时，配合肢体升压、按摩等可使效果更显著［15-16］。治疗初期尽量减少长时间制动，24h后可下床活动。治疗后，除采用加压包扎法压迫穿刺点4～6h外，还需将穿刺侧下肢伸直并制动6～8h［17］。

2.5 预防出血 出血是下肢DVT 最常见的并发症。治疗护理过程中应密切观察切口、穿刺点、皮肤、黏膜、牙龈有无出血点，有无血尿、黑便，定时检查凝血时间、大便隐血试验、凝血酶原时间。各项护理操作应动作轻柔，防止机械性损伤。

2.6 肺栓塞的护理 肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症，处理不当或不及时可导致患者死亡。据报道，下肢DVT 引发肺栓塞的概率为20%～50%［18］。PE 通常出现于血栓形成1～2周［19］。由于栓塞早期临床表现轻微，严重时又缺乏特异性表现，易与其他疾病混淆，导致漏诊。临床常见的鉴别症状有：呼吸困难（84%～90%），胸痛（70%），咯血（30%），惊恐（45%），咳嗽（37%），晕厥（13%），少数患者还出现腹痛现象［20］。因此，在预防DVT 的同时，护理人员要密切观察患者有无突然呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等，为防止PE 的发生，治疗早期应绝对卧床休息2～3周，给予高流量4～6L／min吸氧，若出现肺水肿及时加压给氧，并在湿化瓶加入20%～30%酒精以降低肺泡表面张力，改善通气功能［21］。有学者指出，术后早期下床活动不会增高PE 发生率，多普勒造影显示活动后的静脉血栓较卧床休息的小，同时发现适当活动后患者下肢肿胀和疼痛明显减轻［22］。

2.7 心理护理 下肢DVT 患者常因下肢疼痛、肿胀、对疾病认识少且担心预后情况，易产生焦虑和悲观情绪。护理中应注意患者心理护理，多沟通，增加患者的安全感，耐心讲述与本病相关的知识、治疗方法、原理及预后，讲解治愈的病例，让患者消除疑虑，减轻心理负担，增加信心，积极接受和配合治疗，教会患者通过转移注意力来减轻疼痛的方法，并学会充分表达自己的情感。多给患者鼓励、支持，同时与患者家属进行良好沟通，使其了解病情，建立良好的社会支持，使病人在情感上、生活上得到更多的支持及更好的照顾，有利于帮助患者尽快恢复［23］。

3 DVT 预防与健康教育

3.1 高危人群的预防 长期卧床、剖宫产后、长期使用避孕药及偏瘫等患者，都是DVT 的高危人群［24-25］，做好预防工作极其重要。注意下肢深静脉血栓的特征，以突然出现单侧下肢肿胀最常见。可为高危人群讲解病因、危险因素及后果，提高警惕性，使其主动接受治疗和护理。如若已经发生，急性期时应卧床休息，适当抬高患肢，多饮水，预防便秘。下肢深静脉血栓的发生率是上肢的3倍，又以左侧多见，长期肢体制动易引起腘窝部静脉血淤积，因此临床上为DVT 高危人群做静脉输液或采血时，应根据患者情况选择最佳部位［26］。尽量少用对血管有刺激的药物，如必须使用时应充分稀释并确保针头在血管内后输入。避免在同一部位反复穿刺，可用留置套管针，穿刺后可用肝素钠封管［27］。静脉输液时，溶栓药物应交替注射，先患肢后健肢，可有效减少静脉炎的发生［28］。

3.2 手术患者的预防 术前了解患者的各方面情况，有利于减少血栓发生的概率。手术过程中，在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤而诱发血栓形成，同时尽可能缩短手术时间。术后早期功能锻炼能有效预防DVT 的发生，指导患者正确的活动方法，长期卧床患者可适当垫高下肢，进行下肢被动活动，给予按摩等护理，加速下肢血流速度，促进淤血的排空，预防凝血因子的聚集及血管内膜的黏附，防止血栓形成。

3.3 机械性预防 临床上常用的有循序减压弹力袜、周围性充气加压泵、磁治疗带、压力抗栓泵、足底泵等。机械性预防可减少静脉淤积，改善局部血液流动情况，增强静脉泵和肌泵作用，从而降低血栓的形成，同时增加血液系统的纤维蛋白溶解活性，改变血液的高凝。医用压力袜最常用于预防DVT，其最突出的优点是不增加出血的风险，且经济、有效、安全、舒适、无副作用，能有效加速下肢血液流动达138%［29］。

3.4 药物预防 常用的药物有低分子量肝素（LMWH）、低剂量肝素（LDH）、华法林、右旋糖酐、丹参等。临床上常采用药物的联合作用，如口服华法林的同时静注低分子右旋糖酐，收效良好［30］。低分子量肝素是目前临床最常用于预防DVT 的药物，其作用优于普通肝素、华法林。低剂量肝素可抑制各种凝血因子及凝血酶的活性，也可作用于血管内膜，可增加出血的几率，但并不增加致命性出血的发生率，故常用作预防用药，还可用于术后4h皮下注射，预防血栓发生［31］。右旋糖酐能降低血液黏稠度，扩充血容量，削弱血小板的活动，有效改善血液循环。血栓再通后前3 个月为预防复发，还要坚持口服抗凝药物，同时告诉患者戒烟、少酒、多饮茶。茶叶具有促进抑制血小板聚集、促进排泄的作用，每天适当饮用少量的酒，对活血有一定作用，有利于疾病恢复［32］。

4 小结

综上所述，下肢深静脉血栓形成是常见周围血管疾病，随着发病率逐年增加，应注意高危人群、手术患者的预防，采取有效的治疗护理措施，进行机械性预防、药物预防等；临床护理中应注意给予低脂、高纤维素、易消化的食物，注意患肢抬高，避免随意按摩和剧烈运动；对进行溶栓治疗的患者，应注意观察出血倾向，已经出现者应警惕肺栓塞的发生；介入治疗发展较快，包括导管溶栓术、超声血栓消融术及ATD 溶栓术等，如何有效护理介入治疗的患者，临床研究不足，尚有广阔研究空间。多方面严密观察和有效护理，是实现下肢深静脉血栓的有效防治，减轻患者痛苦，提高生活质量的重要途径。

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