蒋莹莹,覃梦萍,麻新灵
(1.右江民族医学院护理学院2011级护理本科(英语方向),广西 百色 533000 E-mail:maxinling56@126.com;2.右江民族医学院护理学院,广西 百色 533000)
深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是由于血液在下肢深静脉腔内异常的凝结,引起静脉管腔阻塞、血液回流障碍,是血管外科的常见病,好发于下肢,多见于高龄、肥胖、恶性肿瘤、产后、长期口服避孕药等人群,轻者下肢肿胀、疼痛,重者引起下肢坏疽,甚至并发肺栓塞(pulmonary embolism,PE),危及生命。因此,护理与预防工作变得尤为重要,现就其护理、预防等方面的问题综述如下:
十九世纪中期(1946 年),Virchow 的静脉血栓三大成因“静脉血流滞缓、血液的高凝状态和静脉壁损伤”,至今仍被沿用,三大发病因素相互作用,同时存在,并由其中一个因素起主导作用[1]。患者的自身因素及合并的疾病(如高龄、产后、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟者、长期卧床、下肢静脉曲张等)均可导致 静 脉 血 栓 形 成[2]。2003 年 White[3]在 静 脉 血 栓 栓 塞(VTE)流行病学研究中,综合美国多家医学中心报道,将年龄、性别做标准化处理,表明美国有症状静脉血栓发病率约为71~117/10万,其中2/3的患者表现为DVT,约1/3为PE。并指出即使接受抗凝治疗仍有6%的患者出现血栓再发,在PE确诊后的一个月内,病死率高达12%。我国上海交通大学医学院的研究者2009年对经下肢深静脉顺行造影确诊的2 742例DVT 患者的临床资料进行回顾性分析,DVT 占下肢静脉疾病的22.39%,男女之间患病率差异无统计学意义,常见的临床症状有患肢肿瘤(92.34%),浅静脉曲张(32.57%),皮肤色素沉着(24.95%)及溃疡形成(18.45%)。主要危险因素有年龄>40岁(76.29%)、手术操作(12.96%)、严重创伤史(8.42%)、妊娠和产褥期(4.87%),原发性血液高凝综合征(0.22%)也是不可忽略的危险因素[4]。
2.1 一般护理 环境舒适,温度适宜(25 ℃左右)。饮食上,宜进食低脂、高纤维素、易消化的食物,可预防便秘,保持大便通畅,以免腹压增高影响下肢静脉回流。忌食辛辣肥厚食物,以免增加血液黏稠度,加重病情。吸烟患者应戒烟,因烟草中的尼古丁会引起血管痉挛加重血栓形成。急性期过后(即恢复期)坚持药物治疗和物理治疗,应指导患者适当下床活动,增加肌肉收缩,加速静脉回流,防止新的血栓形成。运动应循序渐进,不可急于求成,强度以活动后不感疲劳为度。积极预防并发症,如高热患者应加强口腔、皮肤护理,保持皮肤清洁干燥,经常更换体位,能有效预防感染同时能预防压疮的发生[5]。
2.2 患肢护理 下肢疼痛、肿胀、浅静脉曲张是下肢DVT 的三大症状。因此护理过程中应密切观察患肢周径及颜色的变化。急性期长期卧床骨折制动者应主动或被动加强踝关节屈伸运动,卧床休息并抬高患肢20~30cm(高于心脏水平),可促使静脉回流,减轻水肿[6]。有学者指出,“冷热敷均不利于疼痛的缓解及侧支循环的建立”。因冷敷会引起血管收缩,而热敷则加快组织代谢,使耗氧量不断增加,影响患肢的恢复[7]。此外,不能随意按摩患肢或者做过于剧烈的运动,以免造成栓子脱落,同时应加强静脉血管的保护,预防浅静脉炎的发生。为预防瘀滞性皮炎、慢性溃疡等并发症,应注意患肢的皮肤清洁。2.3 溶栓治疗的护理 溶栓患者应减少肢体活动,做翻身护理时,动作要轻柔,避免用力加压。溶栓导管的护理是治疗的关键,直接关系到溶栓治疗的效果。溶栓导管的头端具有多侧孔,直接留置在难以抽吸血栓的静脉内,经微量泵将高浓度的溶栓药物直接灌注进入血栓中,能最大程度地发挥溶栓效果[8]。溶栓导管留置时间不宜过长,建议可保留十天[9]。按计划、定时、定量用微量泵输入肝素钠、低分子右旋糖苷、尿激酶等药物,以尿激酶最常用(但由于稳定性差,需现配现用)[10]。定时更换敷料,导管引出部皮肤每日用0.5%碘伏消毒,防止局部感染和菌血症的发生[11]。同时应注意溶栓治疗的禁忌证及并发症,常见的禁忌证有:近期出现活动性胃肠道大出血,两个月内发生了脑血管意外,颅内、脊柱或外科手术,活动性颅内病变,未控制的高血压,出血性糖尿病等。最常见的并发症是出血,常在肺动脉造影股静脉穿刺部位处形成血肿[12]。
2.4 介入治疗的护理 对于做介入治疗的患者,应注意每日定时、定部位测量患肢周径并做记录[13]。腔静脉滤器(IVCF)的应用,能有效减少栓塞的发生[14],但使用过程中应注意观察有无胸痛、胸闷及呼吸方式的改变,防止血胸、气胸形成,穿刺后应用沙袋压迫6h;经导管行顺流溶栓时,配合肢体升压、按摩等可使效果更显著[15-16]。治疗初期尽量减少长时间制动,24h后可下床活动。治疗后,除采用加压包扎法压迫穿刺点4~6h外,还需将穿刺侧下肢伸直并制动6~8h[17]。
2.5 预防出血 出血是下肢DVT 最常见的并发症。治疗护理过程中应密切观察切口、穿刺点、皮肤、黏膜、牙龈有无出血点,有无血尿、黑便,定时检查凝血时间、大便隐血试验、凝血酶原时间。各项护理操作应动作轻柔,防止机械性损伤。
2.6 肺栓塞的护理 肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症,处理不当或不及时可导致患者死亡。据报道,下肢DVT 引发肺栓塞的概率为20%~50%[18]。PE 通常出现于血栓形成1~2周[19]。由于栓塞早期临床表现轻微,严重时又缺乏特异性表现,易与其他疾病混淆,导致漏诊。临床常见的鉴别症状有:呼吸困难(84%~90%),胸痛(70%),咯血(30%),惊恐(45%),咳嗽(37%),晕厥(13%),少数患者还出现腹痛现象[20]。因此,在预防DVT 的同时,护理人员要密切观察患者有无突然呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等,为防止PE 的发生,治疗早期应绝对卧床休息2~3周,给予高流量4~6L/min吸氧,若出现肺水肿及时加压给氧,并在湿化瓶加入20%~30%酒精以降低肺泡表面张力,改善通气功能[21]。有学者指出,术后早期下床活动不会增高PE 发生率,多普勒造影显示活动后的静脉血栓较卧床休息的小,同时发现适当活动后患者下肢肿胀和疼痛明显减轻[22]。
2.7 心理护理 下肢DVT 患者常因下肢疼痛、肿胀、对疾病认识少且担心预后情况,易产生焦虑和悲观情绪。护理中应注意患者心理护理,多沟通,增加患者的安全感,耐心讲述与本病相关的知识、治疗方法、原理及预后,讲解治愈的病例,让患者消除疑虑,减轻心理负担,增加信心,积极接受和配合治疗,教会患者通过转移注意力来减轻疼痛的方法,并学会充分表达自己的情感。多给患者鼓励、支持,同时与患者家属进行良好沟通,使其了解病情,建立良好的社会支持,使病人在情感上、生活上得到更多的支持及更好的照顾,有利于帮助患者尽快恢复[23]。
3.1 高危人群的预防 长期卧床、剖宫产后、长期使用避孕药及偏瘫等患者,都是DVT 的高危人群[24-25],做好预防工作极其重要。注意下肢深静脉血栓的特征,以突然出现单侧下肢肿胀最常见。可为高危人群讲解病因、危险因素及后果,提高警惕性,使其主动接受治疗和护理。如若已经发生,急性期时应卧床休息,适当抬高患肢,多饮水,预防便秘。下肢深静脉血栓的发生率是上肢的3倍,又以左侧多见,长期肢体制动易引起腘窝部静脉血淤积,因此临床上为DVT 高危人群做静脉输液或采血时,应根据患者情况选择最佳部位[26]。尽量少用对血管有刺激的药物,如必须使用时应充分稀释并确保针头在血管内后输入。避免在同一部位反复穿刺,可用留置套管针,穿刺后可用肝素钠封管[27]。静脉输液时,溶栓药物应交替注射,先患肢后健肢,可有效减少静脉炎的发生[28]。
3.2 手术患者的预防 术前了解患者的各方面情况,有利于减少血栓发生的概率。手术过程中,在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧,避免内膜损伤而诱发血栓形成,同时尽可能缩短手术时间。术后早期功能锻炼能有效预防DVT 的发生,指导患者正确的活动方法,长期卧床患者可适当垫高下肢,进行下肢被动活动,给予按摩等护理,加速下肢血流速度,促进淤血的排空,预防凝血因子的聚集及血管内膜的黏附,防止血栓形成。
3.3 机械性预防 临床上常用的有循序减压弹力袜、周围性充气加压泵、磁治疗带、压力抗栓泵、足底泵等。机械性预防可减少静脉淤积,改善局部血液流动情况,增强静脉泵和肌泵作用,从而降低血栓的形成,同时增加血液系统的纤维蛋白溶解活性,改变血液的高凝。医用压力袜最常用于预防DVT,其最突出的优点是不增加出血的风险,且经济、有效、安全、舒适、无副作用,能有效加速下肢血液流动达138%[29]。
3.4 药物预防 常用的药物有低分子量肝素(LMWH)、低剂量肝素(LDH)、华法林、右旋糖酐、丹参等。临床上常采用药物的联合作用,如口服华法林的同时静注低分子右旋糖酐,收效良好[30]。低分子量肝素是目前临床最常用于预防DVT 的药物,其作用优于普通肝素、华法林。低剂量肝素可抑制各种凝血因子及凝血酶的活性,也可作用于血管内膜,可增加出血的几率,但并不增加致命性出血的发生率,故常用作预防用药,还可用于术后4h皮下注射,预防血栓发生[31]。右旋糖酐能降低血液黏稠度,扩充血容量,削弱血小板的活动,有效改善血液循环。血栓再通后前3 个月为预防复发,还要坚持口服抗凝药物,同时告诉患者戒烟、少酒、多饮茶。茶叶具有促进抑制血小板聚集、促进排泄的作用,每天适当饮用少量的酒,对活血有一定作用,有利于疾病恢复[32]。
综上所述,下肢深静脉血栓形成是常见周围血管疾病,随着发病率逐年增加,应注意高危人群、手术患者的预防,采取有效的治疗护理措施,进行机械性预防、药物预防等;临床护理中应注意给予低脂、高纤维素、易消化的食物,注意患肢抬高,避免随意按摩和剧烈运动;对进行溶栓治疗的患者,应注意观察出血倾向,已经出现者应警惕肺栓塞的发生;介入治疗发展较快,包括导管溶栓术、超声血栓消融术及ATD 溶栓术等,如何有效护理介入治疗的患者,临床研究不足,尚有广阔研究空间。多方面严密观察和有效护理,是实现下肢深静脉血栓的有效防治,减轻患者痛苦,提高生活质量的重要途径。
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