剖宫产术后镇痛对产妇分泌乳汁功能影响的研究进展

秦建梅

（广西灵川县人民医院产科，广西 灵川 541299 E－mail：jianmeiqin＠126.com）

随着医疗技术的进步和人们观念的转变，剖宫产越来越流行，剖宫产率也越来越高。剖宫产术后由于子宫收缩和下腹切口的存在，产后腹部会出现不同程度的疼痛。疼痛感影响产妇的睡眠，情绪受到波动，烦躁不安，这一系列的反应会引起交感神经兴奋，抑制催乳素的分泌，从而导致产妇产后乳汁的减少。研究发现，剖宫产术后镇痛减轻产妇的疼痛感，缓解情绪，提高睡眠质量，促进产妇分泌乳汁［1］。本文就剖宫产术后镇痛对产妇分泌功能影响进行研究与综述如下：

1 剖宫产术后疼痛与产妇产后分泌乳汁功能的关系

乳汁是由孕激素、垂体泌乳素、糖皮质激素、雌激素等作用于乳腺细胞上而产生。剖宫产术后疼痛、产妇的情绪、睡眠质量会影响这些激素水平，从而影响产后产妇泌乳的功能，出现少分泌乳汁或者不分泌乳汁的现象。初乳富含蛋白质，是新生儿最好的绿色营养品，产妇产后泌乳是母乳喂养充足的保证［2］。产妇泌乳主要受到催乳素和催产素等激素的影响，催产素在胎盘分娩后受到抑制，暂停释放，而催乳素出现释放的高峰，促进初乳的分泌。当婴儿吮吸产妇乳头时，神经冲动传入母亲的下丘脑，促进垂体前叶释放催乳素引起产妇泌乳。同时外界的刺激也会促进垂体释放催乳素［3］。催产素可引起产妇排乳，而儿茶酚胺可抑制产妇排乳。剖宫产术后疼痛会引起交感神经兴奋和儿茶酚胺增多，从而抑制催产素分泌，减少产妇排乳量［4］。

剖宫产术后疼痛严重影响产妇的情绪，使产妇焦虑不安、睡眠质量差，从而影响产妇产后分泌乳汁的功能。有研究表明，硬膜外自控镇痛可以有效缓解剖宫产术后的疼痛感，减少产妇情绪波动，促进产妇产后乳汁的分泌［5］。李秀珍等［6］研究结果显示，剖宫产术后给予硬膜外镇痛效果确切，能够促进产妇产后分泌乳汁，产妇的精神状态得到恢复，使婴儿得到早吮吸，达到早泌乳的效果。剖宫产术后睡眠不足也是影响产妇分泌功能的因素之一。催产素分泌规律呈昼夜变化，随着人们入睡后分泌增多，在凌晨4：00～5：00分泌量最大，5：00之后分泌量随之减少［7］。剖宫产术后的产妇因切口疼痛而影响睡眠质量，导致催产素分泌减少，影响产妇泌乳量。

2 不同方式剖宫产术后镇痛对产妇分泌乳汁功能的影响

在临床上，肌肉注射、静脉滴注、硬膜外或蛛网膜下腔等途径给产妇镇痛药物和产妇自控镇痛是目前剖宫产术后镇痛的主要方式。传统剖宫产术后一般采用肌肉注射哌替啶镇痛，研究表明，这种方式给予镇痛药效果较差，影响产妇分泌功能［8］。目前，静脉滴注单次给药方式在临床上采用较少，因其给药剂量不好控制，当给药剂量大时，会使产妇呼吸中枢受到抑制，出现呼吸困难、恶心呕吐等不良反应，并且药物有效时间短，效果不佳。盖长新等［9］研究发现，将妊娠初产妇分为3组，Ⅰ组为阴道自然分娩，Ⅱ组剖宫产术后采用硬膜外途径给予氢溴酸高乌甲素，Ⅲ组产后不采用镇痛药。通过对比，Ⅱ组术后镇痛效果良好，初乳时间均比Ⅰ、Ⅲ组提前（P＜0.05）。Ⅱ组术后镇痛效果均比Ⅰ、Ⅲ组好，且剖宫产术后24h镇痛效果好。张骐等［10］研究发现，剖宫产术后采用蛛网膜下腔注入小剂量的吗啡镇痛效果比肌肉注射哌替啶的镇痛效果好，且可促进术后产妇泌乳功能。在临床上，硬膜外患者自控镇痛（patientcontrolled epidural analgesia，PCEA）和静脉患者自控镇 痛 （patient controlled intravenous analgesia PCIA）是剖宫产术后镇痛常用的镇痛泵。这两种镇痛泵是通过不同镇痛途径给药，所给药物也不同。胡永珍等［11］研究发现，观察组52例采用硬膜外自控镇痛，对照组40例采用肌肉注射哌替啶，结果发现观察组治疗后泌乳素水平明显升高（P＜0.05），且高于对照组（P＜0.05）。硬膜外自控镇痛有效简单，可充分发挥药效，具有良好的镇痛效果，并且还可以增加产妇哺乳的次数，减少因疼痛引起的泌乳功能降低的现象。袁雪莲［12］探讨三种不同镇痛方式对剖宫产术后产妇泌乳及生理恢复的影响发现，采用硬膜外自控镇痛和静脉患者自控镇痛产妇产后视觉模拟评分法（Visual Ana－logue Score，VAS）差异无统计学意义，初乳时间和24h哺乳次数差异无统计学意义，但两者镇痛方式优于肌肉注射哌替啶，对产妇泌乳功能有促进作用。

目前，在临床上静脉患者自控镇痛操作比硬膜外患者自控镇痛简单，但静脉患者自控镇痛大剂量使用阿片类药物时会导致呼吸困难、恶心呕吐等不良反应。但有研究报道，静脉患者自控镇痛和硬膜外患者自控镇痛具有相同的镇痛效果，同样可以促进产妇泌乳。邱郁群等［13］报道，盐酸罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外术后镇痛可以减少产妇疼痛感，从而增加产妇泌乳。研究还说明持续硬膜外麻醉方式比肌肉注射对产妇泌乳功能较好，初乳早，哺乳次数较多。

3 不同种类镇痛药对剖宫产术后产妇分泌乳汁功能的影响

剖宫产术后所使用的镇痛药是根据不同镇痛方式而决定。单次肌肉注射镇痛一般使用哌替啶，静脉注射使用曲马多，单次硬膜外或蛛网膜下腔给予吗啡、芬太尼、布比卡因、丁哌卡因、高乌甲素等药物，硬膜外患者自控镇痛一般给予吗啡、舒芬太尼（瑞芬太尼除外），静脉患者自控镇痛给予芬太尼、舒芬太尼、瑞芬尼、曲马多、地佐辛等药物，一般不使用吗啡。目前研究发现，不同的药物都对产妇泌乳功能有不同程度的影响。在临床上，药物联合可以达到更好的治疗效果。臧晓党［14］研究表明，剖宫产术后采用硬膜外导管注入布比卡因与吗啡混合药比术后采用哌替啶镇痛效果好，且术后采用硬膜外导管注入布比卡因与吗啡混合药能促进产妇早泌乳和增强乳汁分泌量。Wilson等［15］研究发现，通过对比剖宫产术后采用硬膜外患者自控镇痛给予芬太尼与未采用硬膜外患者自控镇痛，两组产妇泌乳持续时间差异无统计学意义（P＞0.05）。这说明硬膜外患者自控镇痛给予芬太尼对产妇泌乳功能无影响。但有研究发现，剖宫产术后采用硬膜外自控镇痛方式给予芬太尼、布比卡因药物镇痛效果确切，能够使泌乳素分泌，促进产妇早泌乳［16］。郑丽君等［17］研究证实，剖宫产术后采用硬膜外注入少剂量的吗啡能够提高镇痛效果，提前初乳时间，使产妇哺乳次数增多，并且使产妇的乳汁充足，降低产妇乳汁不足的比例。Hirose等［18］研究发现，采用剖宫产分娩的产妇容易受到丁丙诺啡硬膜外患者自控镇痛的影响，使产妇泌乳功能受到抑制。在临床上，吗啡、芬太尼等阿片类药物较多采用，丁丙诺啡较少运用于临床。研究发现，盐酸罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外术镇痛效果较好，且能够促进产妇产后乳汁的分泌，有利于新生儿母乳喂养［13］。

随着医疗技术的进步和剖宫产术后镇痛方法的改进，不同方式剖宫产术后镇痛和更多的药物涌现为剖宫产术后镇痛产妇泌乳功能的提高奠定了良好的基础。所以当代医务工作者除了积极宣传母乳喂养的优势之外，应该时刻关注可能影响产妇产后泌乳功能的因素，为婴儿提供优质的母乳。

综上所述，剖宫产术后采用镇痛方法可以有效减轻产妇的疼痛感，改善产妇烦躁的情绪和提高睡眠质量，从而促进产妇乳汁的分泌，有利于母乳喂养。不同方式剖宫产术后镇痛对产妇分泌乳汁功能也有影响，硬膜外或蛛网膜下腔等途径给产妇镇痛药物和产妇自控镇痛方式比肌肉注射、静脉滴注方式效果较好，其可以提前初乳时间，促进产妇泌乳。硬膜外患者自控镇痛和静脉患者自控镇痛可以增加产妇哺乳的次数，减少因疼痛引起的泌乳功能降低的现象。不同种类镇痛药对剖宫产术后产妇分泌乳汁功能有影响，大部分镇痛药物都来自于阿片类，不同药物镇痛效果不一样。哌替啶、曲马多、吗啡、芬太尼、布比卡因、丁哌卡因、高乌甲素、舒芬太尼、瑞芬尼、地佐辛等药物可以有效缓解产妇的疼痛感，促进产妇泌乳，但有研究发现阿片类药物会引起恶心呕吐、尿潴留等不良反应。有学者认为剖宫产术后镇痛会抑制产妇泌乳，原因是剖宫产术后的产妇接受术后镇痛会减少婴儿初期的精神行为，从而使婴儿觅乳能力下降，间接影响到产妇产后的泌乳功能［19］。本研究为临床剖宫产术后镇痛提供一定的理论依据，但关于剖宫产术后镇痛对产妇分泌乳汁功能影响的研究进展还需要进一步的研究与总结，剖宫产术后镇痛可促进产妇产后泌乳的机制有待挖掘。

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