脑卒中后肩手综合征治疗进展

李新洲，陆兰芬

（右江民族医学院附属医院康复医学科，广西 百色 533000 E－mail：LXZ1977530＠21cn.com）

肩手综合征（shoulder－hand syndrome，SHS）又称反射性交感神经营养不良综合征，主要表现为患侧上肢水肿、肩手疼痛、肩关节脱位及关节活动受限等。SHS常见于中枢性上运动神经瘫痪的患者，尤以卒中后更为常见，常发生在发病后1～3个月，发生率为12.5%～70%［1］。目前，卒中后SHS发病机制尚未明确，一般认为其发病机制是卒中导致血管运动神经麻痹，引发患肢的交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应，末梢血流增加，产生局部组织营养障碍，从而出现患肢水肿、疼痛。卒中后SHS属中医学中风痹证痿证等范畴，病机是肝肾不足，肾精亏虚不能生髓充骨；肝血不足不能濡筋养络；气滞血瘀，不通则痛，肌肉挛缩疼痛；脾气不足，水湿内停，水液泛溢肌肤，患手肿胀属本虚标实，肝肾亏虚气血不足为本，气滞血瘀水湿内停为标。依据临床表现，肩手综合征可分为初、中、后3期［2］；初期：主要表现为肩手部有疼痛性运动障碍，手部肿胀，皮肤颜色改变；中期：主要表现为肩、手部疼痛性运动障碍减轻，手部肿胀和皮肤颜色改变部分减轻或完全消失，并开始出现肌肉萎缩；后期：主要表现为手、肩部出现营养不良性改变，肌肉萎缩明显，累及关节活动受限，甚至挛缩。目前治疗SHS无特异性疗法，现对本病的治疗新进展做一综述。

1 中医治疗

1.1 中药治疗 中药治疗以祛风除湿、补肝益肾、疏经活络、益气活血方法为主。

1.1.1 中药外用 韦华军［3］报道应用中药包（公丁香、肉桂、细辛、吴茱萸各20g，加入500g食盐放入铁锅中加热焙炒后用纱布包好）在适宜温度（50～60℃）下直接置于患肢穴位（肩井、肩髃、曲池、肩贞、外关、合谷及阿是穴）进行热敷，每穴热敷5～10min后更换穴位，每次30min，每天1次，14d为1个疗程，2个疗程后评定疗效。结果显示治疗组与对照组总有效率比较有统计学意义（P＜0.01）。朱宏勋等［4］运用良肢位的摆放，患肢主动、被动运动的基础上，加用中药泡洗，中药方剂中含红花30g、生川乌10g、生草乌10g、当归10g、川芎10g、桑枝30g、桂枝30g，每剂煎取药液约500ml，对患侧上肢进行泡洗，药液温度为38～40℃，每次泡洗时间为45min。每剂药液可反复加热使用2～3次，泡洗10d后观察疗效。结果对于脑卒中后肩手综合征的患者，在上肢疼痛及肿胀的缓解方面，效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。余恒旺等［5］将SHS患者随机分成两组，治疗组采用舒筋活络散（药物组成为生川乌、生草乌、胆南星、生半夏、麻黄、红花各10g，桑枝、川芎、伸筋草、透骨草各20g，宽筋草、松节各30g。制成散剂），50克／次，用风湿跌打酒调匀装入布袋中煮沸，热敷患处，每天2次；对照组采用冷热水交替浸泡法，两组都配合运动疗法，共进行4周，治疗组总有效率为91.67%，显著高于对照组总有效率的70.83%（P＜0.05）。

1.1.2 中药内服 杨进等［6］对26例脑卒中后肩手综合征应用益肾蠲痹汤为基本方，应用药物为：当归、地黄、延胡索、乌梢蛇、全蝎、淫羊藿、骨碎补、地龙、露蜂房、土鳖虫等，同时进行辨证施治及加减，根据患者病情药量酌情加减，煎汤口服，每日1剂，1个疗程为2周；治疗期间对患者予以良肢位摆放，经过3个疗程治疗后观察疗效，有效率为88.5%。柳淑青［7］对94例卒中后肩手综合征患者随机分为两组，均予以康复治疗，治疗组服用补阳还五汤加减治疗，予对照组服用布洛芬。基本中药方：炙黄芪50～150g、当归10g、桃仁9g、红花9g、川芎6g、赤芍10g、地龙10g、威灵仙15g、桂枝6g、桑枝15g、鸡血藤20 g。根据病情临证加减、辨证施治，水煎服，每日1剂，分2次服用，每2周1个疗程，治疗2个疗程后观察疗效。两组临床疗效比较、治疗后与对照组比较，P＜0.05，治疗组疗效明显优于对照组。两组患者治疗前后VAS疼痛积分、肢体运动功能Fugl－Meyer评分法比较均有明显改善。

1.2 针灸治疗 刘远明［8］将80例卒中后SHS患者随机分为两组，治疗组40例予缪刺肩痛穴结合康复训练，对照组40例予单纯康复训练，比较两组手功能（疼痛、FMA评分、上举、外展）改善情况。结果：治疗组治疗后手功能评分高于对照组（P＜0.01）。杨丽霞等［9］将96例卒中后SHS患者随机分为两组，治疗组52例以上八邪（电针）、十宣放血为主，配合普通针刺法；对照组44例以普通针刺治疗为主，两组均隔日1次，10次为1个疗程，连续治疗3个疗程。结果：治疗组上肢FMA评分与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组水肿缓解情况优于对照组（P＜0.05）。罗文舒［10］采用巨刺加刺络疗法治疗SHS。①巨刺疗法。取穴：肩髃、肩髎、天宗、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷，先针健侧穴位，后针患侧穴位，双侧均先刺天宗，用提插捻转泻法1min，使针感向肩臂部放射，快速刺不留针。然后患者仰卧，刺肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷，健侧用提插捻转平补平泻，患侧用提插捻转补法，留针30 min。②以上针刺结束后，做刺络疗法。刺络取穴取患肢的肩髃、肩贞，肩髎、肩前穴，两组穴位交替使用，每日1次。对照组予常规针刺治疗。结果：治疗组疗效、肩痛程度积分改善方面均优于对照组（P＜0.05）。高志琼等［11］对卒中后SHS 30例患者采用手三阳经穴为主，即取穴风池、极泉、尺泽、合谷、八邪、曲池、肩髃经针刺，用三棱针对痛点点刺3～5点，用闪火法加罐，每次放血量5～10ml，隔日1次。同时行患侧肢体大小关节被动活动锻炼10min。结果：总有效率93.3%，痊愈率20%。

1.3 推拿治疗 推拿治疗可以舒筋通络，改善病灶局部血液循环、增加局部新陈代谢，促进功能恢复，达到减轻疼痛和增加患肢运动功能，对肩手综合征患者治疗有一定疗效。夏振君等［12］对92例脑卒中后肩手综合征患者行肩部、手部、前臂肌肉推拿，推拿每天1次、10d为1个疗程；同时联合温热磁振、温度40～60℃、治疗时间20min、每天1次、10d为1个疗程；上述治疗均连续治疗2个疗程后评定疗效标准，结果：痊愈64例，有效26例，无效2例，总有效率为97.90%。柴俊飞［13］报道应用推拿手法配合中药熏洗治疗脑卒中后肩手综合征患者37例，结果有效率达95%。

2 西医治疗

2.1 药物治疗 类固醇激素以低剂量口服为主，多口服强的松30～32mg／d，持续2～3周或更长时间，一般在3周内（平均10d）疼痛消失及水肿缓解，且无明显副作用，除绝对禁忌证患者外，合并使用抑酸药物是安全的；也有使用可的松200mg／d的报道；少部分患者需重复用药［14－15］。非甾体类抗炎药物有双氯芬酸钠、消炎痛等，张守效等［16］对治疗组患者用双氯芬酸钠50mg饭后服用，每日3次，然后加用红外线灯或大功率灯泡热疗20min，同时每晚用温水清洁患侧上肢皮肤，均匀涂抹扶他林乳胶剂，15d为1个疗程，对照组口服消炎痛25mg，每日3次，强的松10mg每日早8点顿服，并配合局部热疗或热敷，疗程同治疗组。两组对比显示治疗组疗效优于对照组。

2.2 星状神经节阻滞 陈庆华等［17］用星状神经节阻滞加神经触激治疗卒中后SHS 34例，与对照组33例予常规治疗并进行康复训练比较，结果：治疗2周后，2组Fugl－Merey（FMA）评分均较本组治疗前明显提高（P＜0.01），VAS明显下降（P＜0.05）；治疗组FMA、VAS评分较对照组表现更显著（P＜0.05）。张高峰［18］将64例卒中后SHS患者随机分为观察组和对照组各32例，治疗组予行向心性缠绕压迫手指、冰水及温水交替浸泡法、主动被动运动等训练的基础上，予行星状神经节阻滞治疗，每周治疗2次，双侧交替进行，连续治疗4周，两组患者均在治疗4周后进行疗效评定。结果：观察组有效率为96.9%，对照组有效率为78.1%；两组患者的疼痛、运动功能均较治疗前有明显改善，且治疗组优于对照组。治疗组治疗后与治疗前比较，P＜0.01；与对照组比较，P＜0.01。

2.3 局部封闭及穴位注射治疗 胡会平［19］用醋酸泼尼松龙联合利多卡因、维生素B12注射液天宗穴封闭治疗SHS 30例。结果：总有效率93.3%。陈光伟等［20］报道采用肩周封闭配合常规康复治疗SHS，在肱二头肌长头腱、冈上肌肌腱、肩胛下滑囊等压痛点注射2%利多卡因3ml、曲安奈德40mg，每周1次，结果有效率达87.5%，明显优于常规康复对照组。

3 综合康复治疗

现代医学已把康复训练及物理治疗作为脑卒中后预防及治疗SHS的重要措施。这些措施包括：①最根本最重要的措施是保持正确的体位［21］。脑卒中早期，由于患肢肌张力降低，如果患肢长时间悬垂及机械性悬吊，则易致肩胛骨损伤疼痛，甚至肩关节脱位。②状态。防止患肢水肿及腕关节损伤的措施是腕关节处于适度背伸状态，可改善静脉回流。③训练。正确的康复训练，对预防和治疗SHS尤为重要。如给予患侧上肢关节，特别是肩关节适度地被动运动及按摩，可避免肩带后缩下沉及凝肩出现。④主动运动。脑卒中早期让患者做“双手十指交叉，健侧上肢带动患侧上肢做肩关节前屈运动”的主动运动。⑤心理护理。鼓励患者不怕痛，配合医护人员接受各种治疗护理措施。⑥其他。包括：经皮神经电刺激，光疗超声波疗法，向心性缠绕手指手腕，冰疗，冷水－温水交替浸泡温电磁场治疗肌电反馈治疗以及早期使用矫形器等物理康复方法。钟青等［22］将158例患者分为对照组和综合康复治疗组，每组各79例，综合康复治疗组患者进行常规康复训练结合针灸治疗。对照组予以常规训练程序治疗，包括良肢位摆放和维持关节活动度训练，坐位平衡训练、站立平衡训练、步行训练等。患者由治疗师每日训练60min，其余时间由护士帮助患者训练。入院后于治疗前评分1次，治疗1个月后再次进行评分。综合康复组在上述训练的基础上加用针灸治疗。针灸取患侧肩髃、曲池、手三里、内关、外关、合谷、髃会、关冲、曲泽、大陵及阿是穴直刺，以得气为度，留针30min，每天1次。康复治疗师于治疗前、治疗后4周采用Fugl－Meyer评定法（Fugl－Meyer assessment，FMA）评定患者的上肢运动功能，改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）［23］评定日常生活活动能力。综合康复组有效率、FMA积分和MBI积分的增加均明显高于对照组（P＜0.05）。李江霞等［24］将52例脑卒中后肩手综合征的患者分为对照组和综合康复组，每组26例，两组均常规行相关康复训练，常规康复训练由治疗师一对一治疗，每天1次，每次30min；综合康复组还另外采用良肢位摆放、顺序循环压力治疗、肢体向心性按摩、蜡疗、顺序循环压力治疗等综合康复措施。治疗4周后评定疗效。结果综合康复组偏瘫侧肩痛、关节活动度、水肿等与治疗前相比有明显改善，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。综合康复治疗能提高脑卒中后肩手综合征的康复治疗效果，有助于上肢功能的恢复。

4 结语

脑卒中后肩手综合征为临床上脑卒中后最常见的合并症之一，对患者的康复产生严重影响，其治疗倍受人们的关注，由于目前尚未完全明确其病因、发病机制，治疗方法亦无明显特效。笔者认为，目前肩手综合征治疗效果欠佳，主要由于发现较迟、治疗方法单一，故对于脑卒中后肩手综合征患者应提倡早期发现、早期应用综合疗法，要根据病人病情综合应用中西医药物、针灸推拿、各种现代康复措施、物理疗法等方能取得最佳疗效。

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