重度子痫前期及子痫期患者剖宫产的麻醉研究进展

韦明福

（广西巴马瑶族自治县人民医院麻醉科，广西 巴马 547500 E－mail：bifengjuan88＠126.com）

重度子痫前期及子痫期是妊娠高血压综合征（PIH，简称妊高征）最严重的阶段，发生率为2.77%［1］。迄今由于病因未明，故终止妊娠仍为有效措施。剖宫产遭受麻醉和手术的双重风险，影响着母婴的安全和预后，也是“两条人命”的高风险麻醉。笔者就此作一简要综述。

1 重度子痫前期的发病机制

目前根据子痫前期的发病机制可将其分为3种类型［2］：①胎盘源性子痫前期，病机涉及到胎盘缺血缺氧因素方面，包括促（抗）血管生长因子、促（抗）血凝因子、促（抗）炎症因子、缩（扩）血管因子等平衡的失调。②母源性子痫前期，包括孕妇存在子痫病史或家族史，或者患者有慢性高血压、肾脏疾病、多胎妊娠、肥胖或胰岛素抵抗、辅助生殖等危险因素。③胎盘源性和母源性因素同时存在的情况。总之，重度子痫前期是由多种因素共同作用，其病因病机不是单一的，而是错综复杂。结果导致全身小动脉痉挛性收缩，患者出现高血压、低蛋白血症、循环血量减少、血液浓缩和器官低灌注［3］。重度子痫前期以高血压、蛋白尿、水肿为主要临床表现，病情严重可出现全身抽搐、昏迷，多器官功能受损，并发多器官功能障碍综合征（MODS）［1］。

2 重度子痫前期的诊断标准

妊娠20周后，出现收缩压≥18.62kPa或舒张压≥11.97 kPa，24h尿蛋白定量0.3g，则诊断为子痫前期。出现以下一种或一种以上的情况，则诊断为重度子痫前期［1］：①收缩压≥21.28kPa或舒张压≥14.63kPa。②孕妇临床症状：视觉模糊，严重头痛，上腹痛，呕吐或视乳头水肿。③生化异常或凝血功能障碍：血小板计数＜100×109／L，丙氨酸氨基转移酶或天冬氨酸氨基转移酶＞70μ／L，血清肌酐升高。

3 子痫期的急救及麻醉处理

在重度子痫前期基础上出现全身抽搐或伴昏迷，称子痫。可并发脑卒中［4］，是导致孕产妇及围生儿死亡的主要原因，在中国孕产妇死亡原因数据中妊娠高血压综合征排在第三，发达国家（如法国、英国、德国和美国）排在第一，全球排在第二［5］。子痫期由于脑组织缺血缺氧，代谢性功能障碍，乳酸堆积，神经递质r－氨基丁酸（GABA）异常释放，引起中枢神经系统过度兴奋而出现烦躁不安和全身抽搐，呼吸停止甚至窒息，若频繁抽搐，产妇和胎儿则预后不良，因此必须尽早控制烦躁和抽搐，避免并发症的发生。在抢救中临床妇产科医师主张使用文献推荐地西泮、冬眠合剂等镇静药和硫酸镁止痉药［6］，但这几类药物均起效慢，作用时间长，容易通过胎盘屏障抑制胎儿，故临床使用风险较大。曾有文献［7］研究20例子痫期关于止痉结果表明，短效静脉镇静药丙泊酚最为理想，急救时丙泊酚0.5～1mg／kg静注，产妇完全安静入睡和控制抽搐后，再以每小时1～3mg·kg－1的丙泊酚微量输液泵维持，达到Ramsay提出的镇静状态评分Ⅳ～Ⅵ级，然后行连续硬膜外穿刺麻醉，所有产妇不仅尽快达到镇静止痉的效果，还起到降压联合扩容的作用，同时丙泊酚对产妇的脑、心、肝、肾等功能具有保护性作用，而且新生儿Apgar评分满意，术毕产妇恢复清醒良好。

4 重度子痫前期麻醉方式选择

重度子痫前期或子痫期最基本的处理原则是终止妊娠［3］，剖宫产结束分娩是很有必要的，为确保母婴安全，选择合适的麻醉方法是保证术中镇痛完善、产妇安静、肌松良好及母婴安全的关键。

4.1 连续硬膜外麻醉（EA） EA是重度子痫前期剖宫术麻醉的首选方法，其阻滞麻醉区域及下肢血管扩张，回心血量减少，减轻心脏前后负荷，可提高胎盘循环灌流量，减轻胎儿窒息，提高了母婴的安全性。王煜等［8］报道重度子痫前期患者58例剖宫产术，罗哌卡因复合利多卡因L1～2硬膜外小剂量分次注入，结果无一例麻醉平面升高及血压明显下降，对母婴的生理影响小，麻醉效果安全有效。

孕妇氧耗比非妊娠妇女增加约20%，氧储备能力下降和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，尤其是高危产科患者，因此，麻醉时应保障孕妇充足的氧供；孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼吸为主，麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，张晓怡等［9］研究表明，硬膜外腔阻滞时应避免平面过高，一般维持在T6以下，以免抑制呼吸肌的运动引起严重的低血压和肺通气障碍。

4.2 腰－硬联合麻醉（CSEA） CSEA是近年来兴起的一种椎管内阻滞技术，它既发挥了腰麻作用迅速，麻醉效果确切，肌松完全的特点，也可通过硬膜外导管注入药物增加麻醉平面及延长麻醉时间。王月玲等［10］对146例重度子痫前期及子痫期剖宫产术分三种麻醉方式：EA组、CSEA组和全麻（GA）组，研究显示0.5%布比卡因1.4ml CSEA组的诱导时间、手术时间明显低于EA组和GA组（P＜0.05），CSEA组麻醉效果明显优于EA组和GA组（P＜0.05），CSEA组未引起术后并发证，且胎儿Apgar评分明显好于EA组和GA组（P＜0.05），故认为CSEA是一种较理想的重度子痫前期及子痫期患者行剖宫产术的麻醉方法。但文献［5，9］研究表明CSEA常常出现低血压甚至昏厥，心跳停搏的发生率比EA要高得多，不仅威胁到产妇的安危，还会导致胎儿的酸血症，然而减少麻药剂量可有助于血流动力学的稳定。朱建坡等［11］研究表明CSEA对血流动力学影响较大，交感神经阻滞，引起动脉和静脉容量血管扩张，导致外周血管阻力降低，静脉回流少，且产妇还可能存在仰卧低血压综合征的问题，血容量相对不足，而低血容量也是主要妊娠高血压综合征本身的病理生理变化之一，因此，适当给予高渗氧化钠－羟乙基淀粉（HSH），提高血浆渗透压，使组织间液和细胞内液迅速向血管内转移，血容量迅速增加，可以缓解主要组织器官水肿和灌流不足及CSEA引起的低血压症状。

4.3 连续性蛛网膜下腔麻醉（CSA） CSA所用局麻药剂量小，起效快，麻醉平面可控，效果确切，对血流动力学影响小，作用完善，尤其适用于高危产科患者剖宫产的麻醉［12］。

4.4 全身麻醉（GA） 由于孕妇妊娠期间孕酮分泌增多，可导致孕妇胃排空延迟，又由于胎盘分泌促胃酸激素的水平增高，孕妇胃酸的分泌增加；胃内压升高，食管括约肌压力降低等都增加了反流、误吸的危险性［13］。夏云［5］研究表明GA相对于椎管内麻醉的风险为16.7倍，其风险主要来自于麻醉诱导时插管失败和／或胃内容物反流。因此，确认剖宫产手术采用GA的指征：①急症剖宫术，来不及建立椎管内麻醉；②有椎管内麻醉禁忌证，如严重血小板减少症PIt＜50×109／L、HeILp综合征等；③椎管内麻醉失败。但全麻使用麻醉性镇静镇痛药物，较易通过胎盘，对胎儿产生抑制作用，因此麻醉方法的选择和麻醉药物的合理使用至关重要。

丙泊酚是目前国内外研究表明对产妇及胎儿不良影响小的一种静脉麻醉药物，具有起效快，清除半衰期短、苏醒完全等特点，丙泊酚可透过胎盘，常规剂量时，对胎儿、新生儿没有明显影响，但大剂量使用（超过2.5mg／kg）可抑制新生儿呼吸［14］；阿曲库铵是非去极化肌松药，是大分子量的季胺离子，脂溶性低，很少通过胎盘屏障，而且起效快，持续时间短，新生儿排除该药迅速［15］；雷米芬太尼在产科麻醉中具有独特的优势，利用它快速起效和快迅消除的特点，可抑制高危产妇全麻插管的应激反应［16］；异氟醚常规1MAC吸入维持麻醉，对子宫收缩无不良影响，但深麻醉时可产生剂量相关的子宫收缩抑制［17］。李爱媛等［18］观察23例严重血小板减少症患者的产科麻醉，用丙泊酚，其中7例用雷米芬太尼诱导，快迅气管插管，手术切口局部浸润麻醉，胎儿取出后，继以丙泊酚、芬太尼、阿曲库铵维持麻醉，结果显示，产妇不仅麻醉效果满意，镇静、镇痛良好，BP、HR、SpO2平稳，而且对新生儿呼吸无不良影响。

5 新生儿复苏

重度子痫前期及子痫期的产妇由于全身小动脉痉挛，血容量下降，导致子宫、胎盘血流量减少，子宫胎盘循环障碍，灌注不足；加上术前使用的镇静及止痉药，胎儿往往出现缺血缺氧而导致窒息，因此要及时抢救，新生儿窒息复苏的重点是呼吸复苏，柴小青等［19］研究表明对轻质窒息患者清理呼吸道后吸入纯氧并给予轻度刺激；对中度窒息者经面罩正压通气未能好转应立即行气管插管；重度窒息应立即气管插管正压通气，并用SpO2监测新生儿氧合，若心率慢至60次／分以下行胸外心脏按压，心脏按压后心率未改善者给予药物治疗，如肾上腺素、纳洛酮等。

综上所述，对重度子痫前期及子痫期的患者需要给予足够的重视，认真细致的术前准备，合理选择麻醉方式及麻醉药物，预防并发症的发生，做好新生儿复苏的准备，一定能够保障母婴的安全。

［1］ 何玉甜，林琳，陈敦金，等.重度子痫前期并发多器官功能障碍综合征发病危险因素分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2013，29（9）：728－732.

［2］ 林其德.重视早发型重度子痫前期的预测和诊治［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25（4）：241－242.

［3］ 杨孜，王伽略.早发型重度子痫前期的期待治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25（4）：251－255.

［4］ 马英，宋利春.早发型重度子痫前期与脑卒中［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25（4）：262－264.

［5］ 夏云.如何使产科麻醉更安全——美国的经验和教训［J］.临床麻醉学杂志，2013，29（8）：830－831.

［6］ 杨竹，胡丽娜.重度妊娠高血压综合征的治疗进展［J］.实用妇产科杂志，2002，18（5）：259－260.

［7］ 韦明福.重度妊高征急救剖宫产的麻醉处理［J］.广西医学，2008，30（2）：260－262.

［8］ 王煜，郑会范.重度子痫前期患者58例剖宫产麻醉分析［J］.中国误诊学杂志，2011，11（2）：944－945.

［9］ 张晓怡，王珊娟，杭燕南.妊娠合并心脏病的麻醉风险［J］.临床麻醉学杂志，2009，25（10）：916－918.

［10］ 王月玲，黎佩钊，黎艳华，等.重度妊娠高血压综合征剖宫产手术的麻醉［J］.当代医学，2012，18（5）：56－57.

［11］ 朱建坡，姜丽华.高渗氯化钠－羟乙基淀粉用于子痫前期腰麻下剖宫产术的可行性［J］.临床麻醉学杂志，2008，24（3）：217－219.

［12］ 张宁，徐铭军.连续蛛网膜下腔麻醉临床应用进展［J］.临床麻醉学杂志，2010，26（8）：730－732.

［13］ Ngan Kee WD，Khaw KS，Lee BB，et al.A does－response study of prophylactic intravenous ephedrine for the prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery［J］.Anesth Analg，2000，90（6）：1390－1395.

［14］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：1310－1314.

［15］ 邓硕曾，周桥灵，周俊.剖宫产的麻醉与安全［J］.临床麻醉学杂志，2011，27（7）：714－715.

［16］ 张治.雷米芬太尼的临床药理学和临床应用［J］.临床麻醉学杂志，2007，23（2）：173－175.

［17］ 孙大金，杭雁南.实用临床麻醉学［M］.北京：中国医药科技出版社，2001：41.

［18］ 李爱媛，陈亮，陈峰，等.严重血小板减少症产妇剖宫产术的麻醉处理［J］.临床麻醉学杂志，2009，25（7）：629－630.

［19］ 柴小青，陈昆洲.瘢痕子宫剖宫产的风险与麻醉处理［J］.临床麻醉学杂志，2009，25（12）：1020－1022.