Stanford B 型主动脉夹层腔内修复术早期疗效分析及围手术期处理（附36 例报告）

赵 亮，张 杰，张 磊，刘 鹏

（1.首都医科大学潞河教学医院 血管外科，北京 101149；2.中日友好医院 心脏血管外科，北京 100029）

随着我国血管外科的发展， 主动脉夹层也越来越受到临床医师的广泛重视， 其诊断和治疗水平也有了很大提高。 Stanford B 型主动脉夹层是指破口位于左锁骨下动脉起始端以下且夹层向降主动脉远段或主动脉弓反向撕裂， 使血液在撕裂层中流动，是血管外科一种病死率极高的疾病。胸主动脉腔内修复术 （thoracic endovascular aortic repair，TEVAR） 是治疗Stanford B 型主动脉夹层重要手段。研究证明[1]，TEVAR 30d 手术死亡率约8.4%，但也存在一些并发症，如逆行性Stanford A型主动脉夹层 （6%～8%）、 脑卒中 （3%）、 内瘘（4%）、 手术切口感染、 肢体缺血等[2～4]。 作者对2011 年2 月～2013 年10 月 间 潞 河 医 院36 例Stanford B 型主动脉夹层实施TEVAR 手术，加强围手术期各环节处理，取得满意结果，现总结报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

本组病例36 例，男29 例、女7 例；年龄28岁～83 岁，平均52.4 岁。 其中急性期24 例、亚急性期8 例、慢性期4 例；均为Stanford B 型夹层；均伴随不同程度的高血压， 急性发病者均有明显胸痛及高血压表现， 最高血压220/130mmHg；27例患者除合并高血压外同时伴随合并冠心病、糖尿病、COPD、慢性肾功能不全等内科疾患。

1.2 病变解剖学

第一破口位于左锁骨下动脉 （LSA） 开口1.5cm 以内者11 例、1.5cm 以远者25 例； 存在1个破口者24 例、2 个破口者7 例、 多个破口者5例； 真腔直径小于假腔者15 例、 大于假腔者21例；假腔位于大弯侧32 例；远端局限在膈肌水平以上者23 例， 腹主动脉分叉水平以上者8 例，累及髂股动脉者5 例； 远端破口位于内脏动脉旁者7 例；直线型假腔者14 例，螺旋形假腔者22 例；内脏动脉真腔供血者7 例，假腔供血者6 例，其中2 系膜上动脉显影不良，5 例一侧肾动脉显影不良；1 例单侧髂动脉显影不良。

主动脉腔内移植物类型：Endorfit 14 例、先健16 例、美敦力2 例、GORE 4 例。

1.3 方法

1.3.1 确诊方法

32 例患者术前经CTA 检查明确诊断， 详细显示病变类型、 病变解剖学特点从而制定治疗方案。 4 例由于起病急，病情重，临床高度怀疑急性主动脉夹层， 急诊入手术室行经左侧肱动脉穿刺造影明确诊断，继而行腔内修复术。

1.3.2 患者管理

主动脉夹层一旦确诊即收入ICU 病房，由血管科医生及ICU 医生共同管理， 给予重症监护，镇痛、镇静、降压治疗。 降压采用β-受体阻滞剂（爱司洛尔）及硝普钠分别泵入，血压控制在110～120/70～80mmHg，同时做好术前准备。

1.3.3 手术方法

麻醉方法：局部麻醉13 例，全身麻醉23 例。手术入路： 经左侧肱动脉穿刺置管造影明确主动脉病变情况及支架导入血管情况； 经股动脉入路导入支架33 例，3 例因髂外动脉硬化狭窄或股动脉直径小于支架直径而选择经侧腹膜入路解剖显露髂总动脉，自髂总动脉导入支架。 真腔辨别：21例真腔大于假腔， 常规自下入路采用猪尾导管分段造影方式确认导管在真腔内， 逐步到达升主动脉再次造影确认真假腔、确保猪尾导管在真腔内；15 例假腔大于真腔患者中，11 例如上方法顺利确认真腔，4 例因假腔巨大，压迫真腔细窄并存在多个破口，下入路常常于中途进入假腔，应用左侧锁骨下动脉内的金标猪尾导管自主动脉弓边分阶段造影边导管导丝配合选择真腔入口，逐步下行，到达股动脉， 自股动脉切开引出导丝逆行导入导管至升主动脉以确保导丝导管在真腔内。支架修复：所有类型的病变均应用带膜支架行主动脉腔内修复术， 支架上行至升主动脉后再次造影定位支架近端覆膜起始部MARK、第一破口与左侧锁骨下动脉关系，控制性降压至100/60mmHg 释放支架。

2 结果

全部病例均完成手术， 其中存活患者均获随访，随访6～26 个月，所有患者均于术后2 周、12周复查CTA，12 周后门诊或电话随访， 无不适主诉。5 例内脏动脉旁遗留较大第二破口，其中2 例第二破口较小者于术后3 个月假腔消失， 其余3例术后6 个月时复查假腔仍存在且血栓自上而下进展使假腔较前缩小，假腔直径无明显增大，无腹部不适，继续随访；股动脉-髂外动脉损伤者无远端肢体缺血；无一例发生迟发内漏。

3 讨论

主动脉夹层起病急、预后凶险，发病最初24h内病死率为1%～2%，1 周内病死率高达60%～70%[5]。重视围手术期各个环节的处理对于提高手术成功率、降低术后并发症至关重要。

3.1 术前准备

高血压是Stanford B 型AD 重要的致病原因。 王冕等[6]报道围手术期的收缩压控制在110～135mmHg， 心率控制60～80 次/min 较为合适，既能降低AD 破裂的风险， 又可保证重要脏器的血液供应。降压可联用血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂、 钙离子拮抗剂和α、β 受体阻滞剂等。本组术前应用β-受体阻滞剂（爱司洛尔）及硝普钠分别泵入，血压控制在110～120/70～80mmHg 之间，心率控制在60～80 次/min，围手术期血压心率控制较为满意。术前CTA 能很好地评估裂口的位置和累及范围、评估真假腔血流、分支血管受累情况， 对手术方式的选择至关重要。 ＞90%的急性AD 患者可有突发而剧烈的胸痛， 入院后可给予镇痛药物缓解症状， 这可以帮助患者保持情绪稳定，更好控制血压及心率，患者可以更好地配合后续治疗和手术。

3.2 术中注意事项

（1）控制血压：术中应控制血压平稳，既要保证支架良好定位， 避免因血压过高血流冲击而发生移位， 又要避免因血压过低而引起脑缺血缺氧的发生。 本组患者术中血压控制在100～120/60～80mmHg。 脑卒中是TEVAR 较为严重的并发症，其发生率约2.3%～8.2%[7]。导致脑卒中的原因主要是腔内操作致栓子脱落或覆膜支架覆盖了左颈总动脉或左锁骨下动脉[7]。 术中破口位置的判断和左侧椎动脉是否为优势动脉尤为重要， 左侧椎动脉是优势动脉而且近端铆定区＜1.5cm 计划覆膜支架可能覆盖左侧锁骨下动脉时， 可应用烟囱技术保持左侧锁骨下动脉血流， 本组无一例发生脑卒中。

（2）防止内漏发生：术中内漏同样是TEVAR术常见且比较严重的并发症， 发生率约为5%～30%[8]，最大的危害在于导致假腔持续扩大，瘤体破裂。 其中Ⅰ型内漏较为多见， 即由于覆膜支架与近端或远端锚定区贴覆的不够紧密， 血液持续进入假腔，可使假腔持续增大，并引起迟发性动脉瘤破裂， 因此术中如发现Ⅰ型内漏量较大时应积极进行处理，如为支架移位或定位不准确，可植入cuff，如为支架贴附不良，可使用球囊扩张。本组术中发生即刻内漏1 例，术中支架释放后，造影显示出现内漏，给予置入CUFF 封堵近端，再次造影未见造影剂外溢，随访6 个月后复查未见明显内漏。

（3） 术中正确区分真假腔是AD 腔内隔绝术治疗成功的关键和难点，一旦导丝误入假腔，则会导致支架型人造血管误放入假腔， 不仅不能起到封堵内膜口的作用，而且会阻断真腔血流，导致真腔供血的脏器发生缺血性损伤。术中DSA 可从造影剂流速判断真假腔， 一般真腔内血流速度明显快于假腔；一般真腔常小于假腔，真腔在收缩期扩张，收缩期可见正向血流，血流速度多数正常，多位于主动脉弓内圈， 少见血栓形成。 对于真腔较小且走形迂曲患者， 自下而上或者自下而上的分阶段造影逐步推进辨别真腔较为可行， 本组所有病例中15 例真腔较小患者应用此法均成功寻找真腔，顺利完成手术。

（4）入路并发症：术前及术中正确评估入路血管情况， 若血管直径小于预选支架直径或者血管硬化扭曲较重，可直接选择髂动脉入路，不能勉强应用股动脉入路以避免血管损伤。 本组1 例股动脉损伤即为教训。

3.3 术后处理

继续有效的控制血压， 逐渐由静脉给药至口服给药， 长期坚持服药和监测血压是减少术后夹层再发的重要治疗手段。

[1] Neuhauser B，Greiner A，Jaschke W，et al.Serious complications following endovascular thoracic aortic stent-graft repair for type B dissection [J].Eur J Cardiothorac Surg，2008，33（1）：58-63.

[2] Czerny M，Zimpfer D，Rodler S，et al.Endovascular stent-graft placement of aneurysms involving the descending aorta originating from chronic type B dissections[J].Ann Thorac Surg，2007，83（5）：1635-1639.

[3] Xu SD，Huang FJ，Yang JF，et al.Early and midterm results of thoracic endovascular aortic repair of chronic type B aortic dissection [J].J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139（6）：1548-1553.

[4] Parsa CJ，Schroder JN，Daneshmand MA，et al.Midterm results for endovascular repair of complicated acute and chronic type B aortic dissection [J].Ann Thorac Surg，2010，89（1）：97-102.

[5] Meszaros I，Morocz J，Szlavi J，et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection[J].Chest，2000，117（5）：1271-1278.

[6] 王冕，常光其.Stanford B 型主动脉夹层腔内治疗的围手术期准备[J].中国血管外科杂志，2003，5（3）：143-145.

[7] Ullery BW，Mcgarvey M，Cheung AT，et al.Vascular distribution of stroke and its relationship to perioperative mortality and neurologic outcome after thoracic endovascular aortic repair [J].J Vasc Surg，2012，56：1510-1517.

[8] Resch T，Dias N.Treatment of endoleaks：techniques and outcome[J].J Cardiovasc Surg （Torino），2012，53：91-99.