老年体位性低血压的中西医治疗进展

张 晋，侯丕华

（中日友好医院 干部保健科，北京 100029）

体位性低血压（postural hypotension，PH），又称直立性低血压（orthostatic hypotension，OH），是由多种原因所致的血压调节异常的临床疾病。 OH 为老年人常见疾病之一，在老年人中的患病率可高达30%[1]，部分调查显示，＞65岁老年人OH 约占15%，＞75 岁甚至可高达30%～50%[2，3]，由此可见，其患病率随增龄而增加，是老年人致残、致死的重要原因[4，5]。 OH 的发病机制多是由于有效循环血量减少、心血管反应性降低、自主神经系统功能障碍、舒血管因子释放增多等因素导致。 老年PH 更多见于其心血管系统老化，从而使心房容量感受器和颈动脉窦、主动脉弓压力感受器产生退行性病变，心室舒张早期充盈不足，体位改变或使用药物可使心排血量减少，从而导致PH 出现目前对于PH 的研究，多采用的是美国自主神经科学学会（AAS）和美国神经病学会（AAN）1996 年的诊断标准[6]，即从卧位转为站立位后3min 内出现收缩压下降≥20mmHg和（或）舒张压下降≥10mmHg。 OH 轻症患者，临床常出现头晕、头痛、乏力等症状；严重者则表现为心悸、呼吸困难、共济失调、发音含糊、昏厥，最终导致心、脑、肾等重要靶器官损害，影响患者预后[7]。 本文将近年来对于OH 的中西医治疗综述如下。老年PH 的治疗旨在升高立位血压，缓解站立时的不适症状，提高患者的生活质量和延缓心脑血管疾病的发生和进展。 根据病情的轻重程度，选择和拟定不同的治疗方案，个体化医疗、同病异治。 对于轻症老年患者，可以通过非药物治疗以改善临床症状，对于重症患者，则需要药物治疗，中西合参、并可合理配合针灸等疗法，综合治理，使患者最大获益。

1 生活方式干预

适用于不同病情的各类患者，但对于轻中度患者，可以单纯采用生活方式干预减少OH 的发生。 目前被公认的几种常用方法：①卧位时头位抬高[8]：对PH 患者采取积极预防措施，效果显著，即卧床时头位稍高于下肢15°～20°，头及躯干斜卧向上；②体位变换时动作要缓慢[8～10]，尤其是老年患者，如由卧位转为直立位时，嘱咐患者要先活动四肢以增加血液循环，起床时先缓慢改变为半卧位，再改为坐位，而后双腿下垂床边坐位，适应后缓慢站立，无明显不适再开始行走。 亦可从床上坐起或下地时，先活动双腿几秒钟再缓慢站起。 ③穿弹力袜和使用弹力绷带[11，12]：给OH的患者选择尺寸合适的齐膝弹力袜，除卧位时其余时间均穿，干预3 周后即可见临床症状明显改善，减少晕厥发生，卧、立位血压的差值亦会明显下降；或给患者使用下肢及腹部加压弹力绷带（踝部压力为40～60mmHg，臀部为30～40mmHg）10min，再接受腹部压力（20～30mmHg）10min，治疗1 个月后可显现疗效。 以上2 种方法宜长年坚持，老年患者尤需注意。 ④综合健康教育[13]：对于体弱多病、住院的PH 的患者，在常规护理的基础上应给予综合管理、健康教育，进行饮食指导（少量多餐）、运动指导（适度步行、慢跑、游泳）日常生活指导（不宜久站及热水浴）、用药指导（慎用抗高血压药、硝酸酯类药物）等，可收到显著效果。另外，老年患者服药品种较多， 尚需注意药物之间的相互作用；对于前列腺增生合并高血压的老年患者，使用α 受体阻滞剂治疗时应特别注意导致PH 的发生。

2 中医治疗

2.1 中医认识

中医自古以来并没有PH 病名， 近年来方开始对本病重视和研究，但资料甚少。从本病典型、较为单一的临床症状辨证分析，中医对本病的认识相对集中，多认为其属中医“眩晕”、“头晕”范畴，证属气虚或气阴两虚。 赵伟等[14]认为此类患者或因先天不足，或因后天失养，致使中气不足，气虚而清阳不展，发为头晕，当从气虚辨治；治疗重在益气升阳，使用补中益气汤。 应素芬等[15]认为该病为“气阴两虚”所致，使用“参麦注射液”益气养阴、扶正复麦治疗糖尿病PH。老年患者更是虚症突出，罹患多种疾病，久病不愈、耗气损阴，正气难复，清气不升，导致本病发生。 郑义等[16]认为老年心血管疾病并发PH 是由于高龄体弱、气虚下陷所致。 潘晓菲等[17]也认为该病的发生从多因先天不足，或后天失养，或久病致虚，或思劳过度，致气阴两虚、精血不足，升举鼓动无力，髓海空虚、脑失所养而发病。

2.2 中药治疗

中药治疗主要是在辨证论治的前提下，采用口服汤药、中药静脉点滴、 物理疗法合汤药或中药注射液静脉点滴、西药加口服汤药等数种方式，多种方法联合治疗更多被采用，其中医治则总不离益气升阳、健脾补肾和益气活血。

OH 的中医治疗多从先后天之本脾肾入手， 根据研究人群的不同，辨证有别、治法有异。 张华[18]认为PH 病位在肝脾肾，病性以虚为主，气阴两虚；用地黄饮子合补中益气汤加减化裁，滋补肝肾、补脾益气；全方滋而不腻，温而不燥，既可温补下元以强壮筋骨，又可升阳提陷，收效满意。晏玲等[19]将糖尿病PH 分为3 型辨证论治，即气血亏虚型：治以补中益气、养血安神，方用补中益气汤合四物汤加减；气虚血瘀型：治以益气活血，方用补中益气汤合补阳还五汤加减；脾肾两虚型：治以健脾益肾，温补元气，方用补中益气汤合肾气丸加减，临床效果显著。 赵伟等[14]在非药物（增加盐和液体的摄入、抬高上身约30°睡眠、避免热环境、小量进食、戒酒、适度的需氧耐力运动等）治疗的基础上加用“加味补中益气汤”（即补中益气汤加炙黄芪60g、龙眼肉30g、人参、白术、当归各15g 炙甘草、升麻、柴胡、橘皮各12g，100ml/次，3 次/d）。 治疗糖尿病PH 21 例，结果发现在治疗1 月后，与单纯非药物治疗的对照组相比，治疗组患者临床表现及直立位收缩压改善更为明显，2 组差异具有统计学意义；并且在继续治疗2 个月及3 个月后，临床表现积分及直立性收缩压仍保持治疗后1 个月时水平，疗效持续。

在临床实践中，对合并心脑血管等疾病的病例、老年患者及中重度OH 更多采用中西医结合方法。 郑义等[16]治疗心血管疾病并发PH 患者96 例，对照组46 例，采用非药物治疗（缓慢变换体位、下腹部或下肢用腹带或穿弹性长袜、常做腿交叉、弯腰、下蹲动作等），治疗组50 例，在上述非药物治疗的同时加用参芪扶正注射液250ml 静脉点滴，1 次/d；连续使用7～14d。 治疗2 周后，治疗组立位收缩压、舒张压均比对照组高，总有效率82.5%，明显高于对照组的33%，差异有统计学意义（P＞0.05）。吴雨基等[20]治疗脑血管病继发PH 患者253 例，分为中西药联合治疗组和单纯西药对照组， 治疗组用静脉点滴生脉、 黄芪注射液各30ml～40ml（益气养阴、复脉固脱），1 次/d，同时口服米多君2.5mg，2 次/d，连用7d；对照组单用米多君治疗。 结果显示联合治疗组总有效率为90.98%， 明显高于单纯西药治疗对照组（72.50%），2 组疗效有显著性差异（P＜0.05）。赵肖华等[21]治疗PH 60 例，使用静脉点滴天麻素注射液15ml/d，15d 为1 个疗程，联合物理治疗（蹲起坐运动、肌肉绷紧练习、床头垫高）。 在此基础上，治疗组加用补中益气汤加味口服（每剂煎汁300ml，早晚分服150ml，1 剂/d，餐后1h 服用）。 经治疗后，2 组患者的立位血压均都有升高，且治疗组血压升高较对照组明显（P＜0.05），证明在天麻素注射液联合物理疗法的基础上加用补中益气汤加减方煎服，提高PH 患者的立位血压更有效。 宋宏发等[22]治疗卧位高血压合并PH 的患者共58 例，对照组23 例患者，单纯西药降压治疗，治疗组25 例，在上述治疗基础上加用参麦注射液50ml 加 生理盐水或5%葡萄糖液250ml 静脉点滴，2 周后，立位收缩压及立位舒张压总有效率治疗组均高于对照组（P＜0.05）。

2.3 针灸治疗

针灸治疗PH 多采用针刺人迎、百会、内关、气海、关元、足三里等穴位，起到温补气血、升阳举陷、健脾固元的作用。 多数研究证明，针刺上述穴位可改善OH 患者的临床症状，同时可增强体质、提高机体免疫力，从根本上改善患者气阴两虚状态，提高生活质量。

陈瑞等[23]治疗36 例有晕厥症状的糖尿病PH 患者，对照组单纯服用降糖药， 治疗组加用针灸治疗 （人迎、百会、人中、关元、气海、足三里、涌泉）。 结果显示，治疗组治愈率（患者由卧位转为站立位时收缩压下降＜4kPa，症状明显改善，不伴晕厥）显著高于对照组（P＜0.05）。 李兰媛等[24]对11 例PH 患者通过针刺人迎穴进行治疗，11 例全部有效，其中PH 基本纠正1 例（由卧位、坐位或蹲位突然起立或长时间站立血压下降≤10mmHg），显效8 例（由卧位、坐位或蹲位突然起立或长时间站立血压下降10～20mmHg），有效2 例（由卧位、坐位或蹲位突然起立或长时间站立血压下降20～30mmHg）。

2.4 药膳疗法

药膳疗法多适用于轻症患者， 需要长年坚持服用，主要通过益气健脾、养血滋阴、升阳举陷等方法，纠正患者气阴两虚的体质，从而起到治疗PH 的作用。 参芪枣粥（太子参20g、枸杞子30g、大枣15g、小米100g），2 次/d，15d 为1个疗程。 龙眼莲子猪肝粥 （龙眼肉20g、 莲子30g、 猪肝100g、糯米60g、黄酒适量）可健脾益气、养血补虚，宁心安神，适用于气血亏虚型PH 患者。 参芪升压汤（生黄芪20g、党参15g、升麻10g、瘦肉100g）可补中益气，适用于低血压、晕厥者。 参芪麦味汤（党参10g、黄芪15g、麦冬10g、五味子5g）1 剂/d，分早晚服食之，可益气补血、滋阴生津，适用于气阴两虚证[25]。

3 西药治疗

对于本病的治疗，有因可寻者，首先要尽可能去除病因；针对中、重度患者需要药物干预。对症治疗用药主要有以下几类：盐皮质激素类（氟氢可的松）、盐酸米多君、胆碱酯酶抑制剂（吡啶斯的明）、促红细胞生成素、双氢麦角碱、非甾体类消炎药（如吲哚美辛）、生长抑素等。 上述药物分别通过不同的作用机制，可不同程度的改善PH 的临床症状和疾病的发生、发展，但大多都存在不同程度的副作用。

盐酸米多君是美国FDA 批准治疗OH 的唯一药物。该药通过激动α 肾上腺素能受体，收缩小静脉及轻度收缩小动脉，提高外周血管阻力，减少静脉血容量。 姚爱明等[26]给予31 例脊髓损伤后PH 患者口服盐酸米多君5mg，3次/d，2 周后对其中24 例患者再次进行临床斜立试验后显示，症状改善率87.5%，治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）。

氟氢可的松通过潴水保钠的作用增加血容量，同时还可提高α 肾上腺素能受体的敏感性，使血管收缩。 徐晓颖等[27]应用该药物治疗家族性自主神经病变合并PH，结果显示患者立位血压明显升高。但该药长期应用可导致血容量增加，有引起卧位高血压及低钾血症、免疫抑制、消化性溃疡等副作用，尚有个体化差异，尤其是老年患者，不建议常规使用。

胆碱酯酶抑制剂——吡啶斯的明通过增强神经节传导、增加外周血管阻力而产生升压作用。 机械性肠梗阻患者忌用，泌尿道梗阻及支气管哮喘患者需慎用。

促红细胞生成素是肾脏和肝脏分泌的一种激素样物质，可在骨髓造血微环境下促进红细胞生成。 该药通过增加血粘度及增加外周阻力而改善PH。

其他如双氢麦角碱、非甾体类消炎药（如吲哚美辛）、生长抑素等药物，均可用于治疗OH，但普遍存在发生卧位高血压、肢体坏疽、消化性溃疡等风险，故尚未被广泛应用于临床。 治疗OH 理想的药物应该是选择性增加立位时交感神经的传出冲动而不升高卧位血压，副作用少、可以长期服用。

另外老年人基础疾病多，用药复杂，在使用上述方法治疗OH 的同时尚需注意合并用药与合并症的影响，如降压药物（钙离子拮抗剂、α 受体拮抗剂）、镇静剂、抗肾上腺素药物（妥拉苏林、酚妥拉明）、血管扩张剂（硝酸甘油）等均可诱发OH 的发生；合并糖尿病的患者，若血糖控制较差，发生OH 的几率更大等，只有综合协调控制好患者多种危险和可控因素，方可提供临床效果。

综上所述，PH 在老年人尤为多见， 可严重影响其生活质量。 近年来中医在该方面的研究逐渐受到重视，但对本病的认识尚未形成体系，研究样本量少，设计不甚严谨，观察周期短，治疗方法尚有待于开发。

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