全髋关节置换术后预防下肢深静脉血栓的护理

杨 希，王 思，范 萌，王艳京

（1.中日友好医院 创伤骨科；2.口腔科；3.骨关节外科，北京 100029）

全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）能有效缓解疼痛，改善功能，长期生存率满意[1]。 深静脉血栓（deep venous thromboembo1ism，DVT） 是全髋关节置换围手术期发生率高、危害最大的一种并发症，严重者可导致肺栓塞，甚至导致患者死亡，先后有多版骨科大手术术后预防下肢深静脉血栓的指南出台发行[2]。 除DVT 药物预防外，人工髋关节置换的护理也非常重要。现分析我院2012 年1 月～12 月THA 治疗患者的护理体会，报告如下。

1 临床资料

2012 年1 月～12 月我科进行初次THA 225 髋， 本组患者平均年龄53.81 岁±15.50 岁 （21 岁～85 岁）， 男135例、女90 例；其中股骨头坏死134 髋、股骨颈骨折33 髋、髋关节发育不良29 髋、其他29 髋。 术后并发DVT 12 例，深静脉血栓发生率为5.3%。 男2 例、女10 例；其中2 例发生肺栓塞，给予抬高患肢并制动，低分子肝素抗凝加强，改为0.6～0.8ml/d，连续35d，治疗后痊愈出院。 出院后随访6个月，无后遗症。

2 临床护理

2.1 术前护理

术前预防DVT 的护理措施有：（1） 填写DVT 风险评估表，包括入院诊断、手术名称、手术时间、既往史、骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度；（2） 讲解术后易发生DVT的原因及后果，让患者主动配合治疗与护理；（3）引导吸烟者戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂、富含纤维素饮食，多饮水保持大便通畅；（4） 向患者本人及家属讲解术后早期活动的重要性，术前注意事项，锻炼的目的、方法，发放宣传材料，使患者配合治疗。 （5）对于DVT 高风险患者，如老龄股骨颈骨折， 在骨折当日即开始给予低分子肝素抗凝，而不是术后，低分子肝素停用12h 即可进行手术。

2.2 手术护理

（1）注意保暖，保持适宜的温湿度，以利于静脉回流。室温应保持在25℃左右。（2）手术患者，非手术侧肢体穿弹力袜，促进静脉回流。 （3）术中注意避免压迫阻碍静脉回流，尤其腘窝处。（4）麻醉消失后指导患者主动进行踝关节背伸着屈及股四头肌舒缩活动， 向患者解释活动目的，取得患者配合。

2.3 DVT 症状的观察

少数患者会可表现为患肢肿胀、发硬、疼痛，下肢局部皮肤出现青紫色，皮温降低，或下肢、臀部、下腹和外生殖器出现水肿等。 当发生DVT 后，嘱患者抬高患肢20°～25°，促进静脉回流，避免患肢受压，尤其是避免过度屈髋以促进静脉回流。勿按摩加热，不能随意搬动患肢，以防栓子脱落，导致肺栓塞等严重病发症。

2.4 预防及治疗措施[3]

（1）基本措施：抬高患肢，注意输液量，保证血容量，防止血液浓缩。 术后患肢保持外展中立位，避免患侧腘窝处垫物体压迫阻碍静脉回流。 给予被动活动踝关节，促进下肢静脉回流。 指导患者保持良好的饮食习惯，保持大便通畅，避免腹内压增高影响下肢静脉回流。勤翻身，鼓励患者在病情允许的情况下尽早下地活动。对具有血栓形成高危因素的患者，应尽量避免进行下肢静脉穿刺。 观察患肢脉搏和皮肤温度变化， 每日测量并记录患肢不同平面的周径。（2）物理措施：间歇充气加压装置、抗血栓梯度压力带、CPM 机：促进下肢静脉血流加速，减少静脉血液瘀滞，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。（3）药物措施：术后次日起（若有硬膜外置管，于置管拔出24h 后开始抗凝）皮下注射低分子肝素钙0.3～0.4ml／d，连续10～14d。患者出院后继续口服利伐沙班10mg/d，持续至术后35d。 用药期间注意监测出血风险，若存在严重出血事件应立即停药。 大量文献证实低分子肝素 （low molecular weight heparins，LMWH）的有效性和安全性[4]，因此常规应用LMWH 能预防髋关节手术后静脉血栓。

2.5 健康教育

指导患者翻身，进行三点支撑（双肘及健侧下肢）引体抬臀，不仅有效预防骶尾部皮肤压疮，还可促进血液循环。卧床期间经常做深呼吸及有效咳嗽等动作。鼓励患者早期活动，经医生允许及早扶拐下地活动。 吸烟者要劝导其戒烟，以防烟中尼古丁刺激静脉收缩，影响血液循环；保持健康的生活方式，多饮水。 告知患者避免咳嗽、尿潴流和便秘。防止用力排便排尿，咳嗽，有效预防下肢深静脉血栓的发生，有利于患者早日康复。

[1] Engesaeter LB，Engesaeter IO，Fenstad AM，et al.Low revision rate after total hip arthroplasty in patients with pediatric hip diseases[J].Acta Orthop，2012，83（5）：436-441.

[2] 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2009，29（6）：602-604.

[3] 杭国珍，何明蔚，王瑞瑜.双侧髋关节置换术后并发症的观察与护理[J].武警医学，2012，23（4）：359.

[4] Apixaban.After hip or knee replacement：LMWH remains the standard treatment[J].Prescrire Int，2012，21（130）：201-202，204.