寰椎椎弓根钉与侧块钉治疗寰枢椎骨折临床疗效的比较

肖逸鹏,丁焕文,曾凯生,杨双石,易灿(.解放军第6医院骨二科,长沙 4000；.解放军广州军区总医院干部病房骨科,广州 50000；.解放军第88医院骨科,潮州 5000)

·临床报道·

寰椎椎弓根钉与侧块钉治疗寰枢椎骨折临床疗效的比较

肖逸鹏1,丁焕文2,曾凯生1,杨双石3,易灿1
(1.解放军第163医院骨二科,长沙 410003；2.解放军广州军区总医院干部病房骨科,广州 510000；3.解放军第188医院骨科,潮州 521000)

目的 分析寰椎椎弓根钉与寰椎侧块钉治疗寰枢椎骨折的临床疗效。方法 2007年8月～2011年11月,我院对46例寰枢椎骨折的患者进行手术治疗,其中25例采用寰椎侧块钉技术,21例采用寰椎椎弓根钉技术。通过比较术中出血量、手术时间、日本骨科协会评分(JOA)以及骨折愈合情况,对两组内固定技术的临床疗效进行分析。结果 所有患者均获得随访,随访时间24～60个月,平均32个月,术后6个月骨折均获得骨性愈合,未出现内固定失败,疼痛均明显缓解,两组JOA评分比较差异无统计学意义。与寰椎侧块钉组相比,寰椎椎弓根钉组手术时间明显缩短,术中失血量明显减少。结论 寰椎椎弓根钉固定损伤较小,操作相对简单,可优先采用。

寰枢椎骨折；椎弓根钉；侧块钉；临床疗效

目前,寰枢椎骨折常采用后路钉棒固定进行治疗,而寰椎后路钉棒技术主要分为寰椎椎弓根钉技术与寰椎侧块钉技术。其中,寰椎椎弓根钉技术是近10年发展起来的固定方法,具有操作简单、固定强度大等特点。2007年8月～2011年11月,我院对46例寰枢椎骨折的患者进行手术治疗,其中25例采用寰椎侧块钉技术,21例采用寰椎椎弓根钉技术,并对两组方法的临床疗效进行比较,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

25例采用寰椎侧块钉固定的患者中,男18例,女7例；年龄25～57岁,平均39.2岁。其中寰椎骨折13例,枢椎骨折7例,寰枢椎复合骨折5例；合并四肢骨折9例,左小腿外伤性截肢1例,其中伴脊髓损伤者7例；车祸伤14例,高处坠落伤11例。21例采用寰椎椎弓根钉技术固定的患者中,男14例,女7例；年龄30～51岁,平均41.3岁。其中寰椎骨折11例,枢椎骨折6例,寰枢椎复合骨折4例；合并四肢骨折6例,脑挫裂伤1例,胸腰椎骨折2例,其中伴脊髓损伤者5例；车祸伤9例,高处坠落伤12例。所有患者均有颈枕部疼痛,活动受限。寰椎侧块钉组JOA评分5～11分,平均8.4分；寰椎椎弓根钉固定组JOA评分5～12分,平均8.5分。两组患者性别、年龄、病例类型和JOA评分等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

所有患者入院后均行颈椎正侧位X线片、CT三维重建及MRI检查,并给予颅骨牵引。患者均在全身麻醉下行颈椎后路手术,全麻气管插管时避免颈部活动过度,维持牵引下翻身,俯卧位,并维持颅骨牵引,头部稍屈曲。取颈部后正中入路,以C2棘突为中心做正中切口,显露C2棘突后,向上暴露寰椎椎弓。1)寰椎侧块钉固定技术：沿寰枢后弓下缘向后弓与侧块移行部分离,将C2神经根向内下推开,暴露侧块内外侧缘；取侧块中心线上、后弓下缘与侧块移行处为进针点；磨除骨皮质,垂直略内偏,稍向上倾斜,拧入钻头；每前进2 mm,探查四壁,当前方开始变软时停止,测深,扩孔到3 mm；取相应长度,直径为3.5 mm的螺钉拧入,钉长24～28 mm,平均25 mm。2)寰椎椎弓根钉固定技术：先探查侧块内外侧缘,取侧块中心线向上,在后弓上缘下方约3 mm处为进针点；磨除骨皮质,略向上内,拧入钻头；每前进2 mm,探查四壁是否完整,直到前方开始变软,探查深度,扩孔到3 mm；取相应长度,直径为3.5 mm的螺钉拧入,钉长28～32 mm,平均30 mm。枢椎采用椎弓根钉固定：枢椎弓根钉进针点位于下关节突中点稍偏外,拧入枢椎椎弓根钉后,选择适当长度的连接棒；预弯后安装拧入螺帽,复位后锁紧螺钉；透视确认骨折复位是否良好。

1.3 术后处理

术后拆除颅骨牵引,给予抗生素预防感染,静脉滴注甘露醇及地塞米松进行脱水治疗。根据引流量的多少,于24～48 h后拔除负压引流管。术后3 d在支具保护下坐起或下地活动。术后1、3、6个月复查颈椎正侧位X线片与CT三维重建,了解骨折愈合情况与内固定位置。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件进行统计分析和处理,对两组患者的术中出血量、手术时间及术后JOA评分[1]改善率进行比较,采用χ2检验进行分析,检验水准为α=0.05。

病例1：李某(图1、2),男,42岁,因高处坠落伤致寰椎后弓骨折,枢椎齿状突骨折,行寰椎侧块、枢椎椎弓根、颈3侧块螺钉内固定；图1为术前颈椎侧位X线片；图2为术后颈椎侧位X线片

病例2：罗某(图3、4、5)女,37岁,因高处坠落伤致枢椎齿状突骨折,行寰枢椎后路椎弓根钉内固定；图3为术前颈椎侧位X线片；图4为术后寰椎椎弓根的钉道CT扫描图；图5为术后颈椎侧位X线片

2 结果

所有患者均顺利完成手术,术中未发生椎动脉损伤与脊髓损伤等严重并发症。寰椎侧块钉组25名患者共置入50枚寰椎侧块钉,术中出血量600～14 00 mL,平均820 mL；手术时间180～280 min,平均220 min,典型病例(见图1、2)。寰椎椎弓根钉组21名患者共置入42枚寰椎椎弓根钉,术中出血量100～300 mL,平均210 mL；手术时间120～180 min,平均150 min,典型病例(见图3、4、5)。寰椎椎弓根钉组术中出血量明显少于寰椎侧块钉组,手术时间明显短于寰椎侧块钉组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

所有患者均获得随访,随访时间24～60个月,平均32个月。术后X线检查及三维CT扫描检查显示：术后6个月所有患者均达到骨性愈合。随访期间患者未发生与内固定有关的并发症,内固定位置良好；末次随访时,患者枕颈部疼痛症状明显缓解,颈椎大部分运动恢复。表1显示,两组术后JOA评分及改善率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。脊髓功能恢复情况：侧块钉组术前脊髓损伤患者7例,其中5例术后功能明显恢复,四肢肌力增加,下肢行走稳定性明显提高,麻木症状消失,1例四肢功能稍有好转,1例症状无改善；椎弓根钉组术前脊髓损伤患者5例,其中3例术后功能明显恢复,四肢肌力增加,下肢行走稳定性明显提高,麻木症状消失,2例四肢功能稍有好转。不良反应：寰椎侧块钉组有1例患者术后出现枕颈区疼痛、麻木,可能为C2神经根受刺激所致,未做处理,症状逐渐缓解；寰椎椎弓根钉组有2例患者术后CT示各有1枚螺钉部分进入椎动脉孔,无临床症状,多普勒检查未显示椎动脉损伤,未做处理。

表1 寰椎椎弓根钉组和寰椎侧块钉组临床评估指标的比较

3 讨论

Magerl螺钉固定寰枢椎能获得屈伸、侧屈和旋转三维稳定性[2],能达到即刻与长期稳定寰枢椎的效果,骨融合率高,因而成为固定寰枢椎的常用固定方法。但该固定法术前需将骨折脱位复位,且Magerl螺钉进钉角度大,对于肥胖及胸椎后凸较大或下颈椎过分前凸的患者并不适合。此外,18%～23%的患者由于椎动脉位置异常,也不适合此方法[2]。

寰椎侧块钉结合枢椎椎弓根后路钉棒技术克服了Magerl螺钉的上述不足,其力学强度与Magerl螺钉固定接近[3],因而被广泛应用于寰枢椎内固定。寰椎侧块钉置钉时,需将C2神经根及伴随的静脉丛向内下推开,很容易造成纤薄的静脉丛血管壁损伤破裂,且寰枢椎骨折脱位时,静脉丛受刺激后曲张增粗,损伤后出血更加凶猛,用棉片或止血海棉压迫止血时,侧块被掩盖,便不能准确置入侧块钉。有文献报道[4]由于术中大量出血,不方便置入侧块钉,被迫将寰椎侧块钉固定改为其他方式固定。本研究侧块钉组有4例患者出血达1 000 mL以上,最多者达到1 400 mL,尽管最终置钉成功,因反复压迫止血,手术时间延长,最长达到280 min。

寰椎椎弓根钉将寰椎后弓与侧块的连接部看作寰椎的椎弓根,把侧块看做椎体,从后弓进针,进钉点比侧块钉更高,钉道通过后弓以及连接部,进入侧块[5]。寰椎椎弓根钉固定不必暴露寰椎侧块,不必暴露剥离C2神经根与伴随的静脉丛,仅需探查出侧块内外侧缘,因而术中出血少,操作简便,手术时间短,无C2神经根刺激症状。本研究中寰椎椎弓根钉组术中出血量明显少于寰椎侧块钉组,手术时间明显短于寰椎侧块钉组,差异有统计学意义(P<0.05)。

和寰椎侧块钉相比,寰椎椎弓根钉的钉道更长,把持力更大,生物力学强度更高[6-8]；寰椎椎弓根钉尾与枢椎椎弓根钉尾之间的距离更长,可使用更长的连接棒,更便于安装横连,也进一步增加了其生物力学稳定性。两组病例均未使用横连而达到了即刻稳定,术后6个月骨折均骨性愈合,症状都明显改善,证实了这两种固定技术有效。两组患者的术后JOA评分及改善率比较,差异无统计学意义,表明这两种技术临床效果相近。

和寰椎侧块钉相比,寰枢椎椎弓根钉距离寰椎后弓上横行的椎动脉沟较近,损伤椎动脉的可能性更大。因此在置入寰椎椎弓根钉时,距离后弓上缘的距离至少要>3 mm。有学者[5,9]提出,椎动脉沟处于寰椎后弓高度<4 mm时,不适合采用寰椎椎弓根钉。另有学者[10,11]通过对寰椎后弓进行解剖学测量发现,后弓高度较小时,可以采用跨越或部分经过椎弓根的方法,完成寰椎椎弓钉的置入。有学者[11]采用此法进行寰枢椎内固定手术,在寰椎后弓高度<4 mm时置入寰椎椎弓根钉,成功率达96.4%。由于术中体位可能不正,同时颈略前屈,要准确保持进钉方向上倾5°和内倾10°会有一定难度,因而术中可通过影像学检查调整方向。当前进阻力很大时,要停止前行,进行测深(以15 mm为临界点,因为螺钉在骨质内穿入15 mm即可获得很好的稳定性[12])：深度<15 mm时,调整方向,重新攻入；深度>15 mm时,可选择合适长度的螺钉拧入。

综上所述,寰椎椎弓根钉固定术不需要剥离C2神经根及伴行静脉丛,出血少、操作简便、手术时间短,且固定牢固。因此,设计手术方案时,可优先采取寰椎椎弓根钉固定。

[1] Yonenobu K, Abumi K, Nagata K,etal. Interobserver and intraobserver reliability of the Japanese Orthopaedic Association scoring system for evaluation of cervial comperssion myelopathy[J].Spine, 2001, 26(17):1890-1894.

[2] Jacobson ME, Khan SN, An HS. C1-C2 Posterior Fixation: Indications, Technique, and Results[J]. Orthop Clin North Am, 2012,43(1):11-18.

[3] 王文军,李学林. 寰椎椎弓根螺钉置入技术的研究进展[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2012,22(6)：566-568.

[4] Simsek S, Yigitkanli K, Seckin H,etal. Freehand C1 lateral mass screw fixation technique: our experience[J]. Surgical Neurology, 2009, 72(6): 676-681.

[5] Ma XY, Yin QS, Wu ZH,etal. Anatomic considerations for the pedicle screw placement in the first cervical vertebra[J]. Spine,2005,30(13):1519-1523.

[6] 王守国,赵庆华,谢跃,等. 寰枢椎弓根钉棒系统内固定融合术治疗寰枢椎结合性骨折[J]. 中华医学杂志,2011,91(31):2172-2175.

[7] 马向阳,杨进城,尹庆水,等. 寰枢椎脱位后路螺钉固定方法的临床选择[J]. 中国骨科临床与基础研究杂志,2012,4(1)：5-10.

[8] 左春光,刘夏军,王新虎,等. 经后路寰枢椎椎弓根螺钉固定融合术治疗寰枢椎失稳[J]. 中国骨伤,2013,26(1):33-37.

[9] 杨军,倪斌,谢宁,等. 寰枢椎椎弓根螺钉术中复位固定融合术治疗陈旧性齿状突骨折并寰枢椎脱位[J].中国脊柱脊髓杂志,2012,23(6):510-515.

[10] 何帆,尹庆水,马向阳. 寰椎后弓形态分类与椎弓螺钉固定的解剖学研究[J]. 中国临床解剖学杂志,2006,24(3):275-278.

[11] 陈其昕. 寰椎后弓变异患者寰椎椎弓根螺钉的置钉策略[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2013,23(5):426-430.

[12] 党耕町,王超,阎明,等. 后路寰枢椎侧块钉板固定植骨融合术的临床初探[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2003,13(1):7-10.

Comparison of Effects of C1 Pedicle Screw and C1 Lateral Mass Screw Fixation in Treatment of Atlantoaxial Fracture

XIAOYi-peng1,DINGHuan-wen2,ZENGKai-sheng1,YANGShuang-shi3,YICan1

(1.TheSecondDepartmentofOrthopaedics，the163HospitalofPLA,Changsha410003,China;2.DepartmentofCadreWardOrthopaedics,GeneralHospitalofGuangzhouMilitaryAreaCommandofPLA,Guangzhou510000,China;3.DepartmentofOrthopaedics,the188thHospitalofPLA,Chaozhou521000,China)

Objective To compare the efficacy of posterior C1 pedicle screw fixation and C1 lateral mass screw for atlantoaxial fracture. Methods From August 2007 to November 2011, 46 patients with atlantoaxial fracture were treated with posterior C1 pedicle screw fixation or C1 lateral mass screw fixation. Among them, there were 25 patients underwent C1 lateral mass screw fixation and 21 patients

C1 pedicle screw fixation. The blood loss, the operating time, the JOA score and bony fusion were recorded in every patient and compared between the two groups. Results All patients were followed up for an average of 32 months，ranged from 24 months to 60 months. The blood loss was obviously less and the operating time was obviously shorter in the posterior C1 pedicle screw fixation group. During the follow up period, all pedicle screws and lateral screws were in good position, cervical alignment was also maintained. All patients achieved bony fusion 6 months after operation. Conclusion Posterior C1 pedicle screw fixation is less invasive and easier to manipulate compared with posterior C1 lateral mass screw fixation in atlantoaxial fracture.

Atlantoaxial Fracture；Pedicle Screw；Lateral Mass Screw；Treatment Effects

中国高校医学期刊临床专项资金(NO:11321504)

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20140424.0407.006.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2014.02.024

R683.2；R687.3

B