以癫痫为主要表现的大脑凸面动静脉畸形的显微手术治疗

黄永福 何强华 李 扬 杨 华 向先觉

(中国人民解放军第四二二医院 神经外科，广东省湛江市 524005)

以癫痫为主要表现的大脑凸面动静脉畸形的显微手术治疗

黄永福 何强华 李 扬 杨 华 向先觉

(中国人民解放军第四二二医院 神经外科，广东省湛江市 524005)

目的探讨以癫痫为主要症状的大脑凸面动静畸形的显微外科治疗方法及效果。方法对12例合并有癫痫发作的大脑凸面动静脉畸形患者行显微手术，术中进行皮层脑电监测，确定致痫灶的位置及范围。9例在切除病灶后致痫灶消失，2例位于非功能区的予以切除，1例位于功能区的行皮层热灼。结果病灶完全切除12例，无创腔血肿，无新增脑功能障碍；随访3个月至2年，所有患者的癫痫症状消失。结论以癫痫为主要症状的大脑凸面动静畸形，显微手术能完整切除病灶。运用皮层脑电定位致痫灶，能有效地治疗癫痫，提高患者的生活质量。

动静脉畸形；癫痫；显微外科手术

颅内动静脉畸形(arteriovenous malformations，AVM)是由于胚胎期脑血管异常发育而形成的先天性疾病，临床主要表现为出血、癫痫、头痛和进行性神经功能障碍。对于有癫痫发作的大脑凸面动静畸形，在进行显微外科手术时，除了尽可能完全地切除病灶外，术中应考虑针对癫痫进行手术干预。现就我科2011年11月至2014年11月收治的12例合并有癫痫发作的颅内AVM患者进行回顾性分析，探讨其在显微外科治疗中的要点，以期提高合并癫痫的颅内AVM的手术治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共12例，其中男8例，女4例，男 ∶女=2 ∶1。年龄 17～48岁，平均年龄32.5岁。病程11个月至13年。临床症状有：癫痫发作12例，其中局灶性癫痫5例，局灶性发作继发全身性发作2例，全身性大发作5例；合并有出血史者10例；合并头痛者5例；合并有肌力下降者1例；合并有视野缺损者2例。术前所有病例均行脑电图检查，均提示癫痫灶位置与脑动静脉畸形病灶位置一致。

1.2 影像学资料 所有患者术前均接受CTA检查：AVM直径<3 cm者8例，直径 3～6 cm 者4 例。所有患者病灶均位于大脑半球凸面，距皮层深度为1～2 cm者2例，深度为2～3 cm者7例，深度为3～4 cm者3例。病灶位于额叶3例，颞叶1例，顶叶4例，枕叶4例。病灶紧邻运动功能区者1例，紧邻视觉功能区者2例，不在功能区9例。本组所有病例均为表浅静脉引流。按Spetzler分级法分级，本组病例中1级者9例，2级者3例。

1.3 治疗方法 根据AVM病灶的部位及供血动脉、引流静脉设计切口，切口充分显露AVM 病灶及其供血动脉、引流静脉。在开始切除畸形血管前行术中脑电图检查，将特制的湿厚棉片覆盖病灶区及周边行皮层脑电图监测，记录棘波或棘-慢波所对应的电极序号，并标记其位置。术中适当控制血压，在显微镜下寻找和小心分离畸形血管团，先阻断畸形血管团的供血动脉，保留一条主要引流静脉直至所有动脉供应被切断，待完全分离AVM后，再将引流静脉电凝并切除。切除畸形血管后在病灶周围再行皮层脑电图监测，9例显示已无癫痫病灶，2例癫痫灶位于非功能区，1例癫痫灶位于功能区。针对位于非功能区的癫痫灶予以手术切除，针对位于功能区的癫痫灶予行皮层行热灼术。在直接手术切除癫痫灶或行皮层行热灼术后再次复查皮层脑电图，3例均显示致癫痫灶消失。

1.4 术后处置 术后继续予抗癫痫药物治疗3个月以上，并加强护理和观察。

2 结 果

本组患者术后无死亡病例。术后复查CT，均无创腔血肿。全部患者均无新增脑功能障碍。术后复查CTA均显示AVM已全切除。本组病人术后均无癫痫发作表现，其中7例患者术后随访超过1年。手术前后的影像资料见图1至图3。

图1 手术前的CTA

图2 手术前CTA

图3 手术后头颅CT平扫

3 讨 论

癫痫是脑动静脉畸形的第二种常见临床症状，大约有40%的脑动静脉畸形患者同时合并癫痫，而且癫痫常是脑动静脉畸形的主要症状或首发症状。脑动静脉畸形致癫痫发作的机制是：①畸形血管盗血引起周围脑组织缺血缺氧；②脑动静脉畸形病灶周围脑组织胶质组织增生；③亚临床出血造成周围脑组织血黄素沉着；④病变的直接刺激；⑤出血后形成的血肿对脑组织的压迫和血液分解产物的毒性作用，导致继发性癫痫灶的形成[1]。

脑动静脉畸形的治疗方法有显微外科手术、血管内栓塞、立体定向放疗，其中手术切除是治疗AVM最有效的措施[2]。薛山等[3]对比31例显微外科手术患者和30例血管内栓塞患者治疗效果，结果显示显微外科手术组疗效较血管内栓塞组好。杨柳等[4]对比显微手术治疗组、伽玛刀治疗组、血管内治疗组、保守治疗组共483例脑动静脉畸形患者的治疗效果后认为，显微手术是治疗动静脉畸形最可靠的方法。大脑凸面动静脉畸形病灶部位表浅，显微手术治疗不仅可以切除病灶，而且术中可以针对癫痫灶进行针对性的处理，这是血管内栓塞和立体定向放疗无法做到的。

手术的主要目的是切除异常血管团，术前首先需明确AVM的部位、大小、边界、供血动脉、引流静脉等情况。本组12例患者术前均接受CTA检查，12例均为表浅静脉引流。手术切口的设计除能充分暴露病灶范围外，还要充分暴露异常血管团的供血动脉及引流静脉。术中适当控制血压，在显微镜下寻找和小心分离畸形血管团，先阻断畸形血管团的供血动脉，保留一条主要引流静脉直至所有动脉供应被切断，待完全分离AVM后，再将引流静脉电凝并切除。

除切除畸形血管之外，治疗癫痫是手术的另一重点。在大多数病例中，血管畸形病灶即致癫痫灶，但是并非所有致癫痫灶与畸形血管的位置完全一致，术中皮层脑电图应用明确癫痫灶位置，保证了在手术切除血管畸形病灶的同时没有遗漏致癫痫灶，提高了术后癫痫控制效果。本组病例中在切除畸形血管之前行皮层脑电图监测，所有病例显示血管畸形病灶和致癫痫灶均基本一致。在切除畸形血管之后行皮层脑电图监测，9例显示致癫痫灶消失，提示癫痫灶已经和血管畸形病灶一并切除，有3例患者仍能看到病灶周边处有异常的棘波或棘波-慢波，提示在血管畸形病灶完全切除之后癫痫灶尚未切除。准确查找致癫痫灶，并将其全部或绝大部分清除成为减少术后癫痫复发的关键。皮层脑电图电极可以直接与皮层相接触，有定位准确的特点[5]。

面对残留的癫痫灶，我们按其是否位于功能区而采用不同的处理方法。对于位于非功能区的癫痫灶，予以手术直接切除癫痫灶；对于位于功能区的癫痫灶，考虑到直接手术切除可能会导致术后功能障碍，故予行皮层热灼术，可以有效减少术后癫痫的发生率，并保留功能区功能。皮层热灼治疗癫痫是由栾国明等[6]在国内首先提出和应用的，癫痫放电的产生和传播主要依靠于皮层水平纤维间的联系，由致痫灶向临近皮质放电，引起周围皮质的广泛同步化放电，进而产生临床癫痫发作。采用电凝热灼的方法，要选择适宜的强度和持续时间，在脑表面横行烧灼，通过热传导使浅皮层的横行纤维变性，可达到控制癫痫发作的目的[7]。大脑皮质各功能区的功能主要由皮层内垂直于皮质表面的垂直纤维完成，皮层热凝不损伤深层的垂直功能柱，因而在大脑功能区施行电凝热灼并不会造成严重的功能缺失，可以最大限度地进行致痫皮层的热灼，从而达到最大限度控制癫痫的目的[8]。

综上所述，对于以癫痫为主要症状的大脑凸面动静脉畸形，显微手术治疗不仅要尽量完整切除病灶，更要考虑到如何更好地治疗癫痫的发作。术中用皮层脑电图来定位致痫灶，有助于提高癫痫的治疗效果，对于位于非功能区与功能区癫痫灶，分别予手术切除或皮层热灼术，能有效地减少术后癫痫发作的可能性，提高患者生活质量。

[1] 古金海.脑动静脉畸形的手术治疗与癫痫[J].国外医学·脑血管疾病分册,1994,2(4):217-220.

[2] Camarata PJ,Heros RC.Arteriovenous malformation of brain.In:Youmans JR,Becker DP,Dunsker SB,eds.Neurological surgery:vascular disease[M].4 th ed.Philadelphia:Saunders,1996:1372-1405.

[3] 薛 山,张贤鹏.显微外科手术治疗脑动静脉畸形效果分析[J]．中国医药导报,2012,9(8):68-71.

[4] 杨 柳,赵继宗,王 硕.483例脑动静脉畸形患者不同治疗方法的治疗结果分析[J].南京医科大学学报(自然科学版),2006,26(12):1212-1216.

[5] 魏广鑫,宋仁兴,张振兴.术中皮层脑电图在伴发癫痫脑肿瘤应用的预后效果[J].临床医学,2009,29(1):9-11.

[6] 栾国明,李云林,闫 丽,等.痫灶切除辅助性脑皮层横行显微热灼治疗功能区癫痫的临床研究[J].中华神经外科杂志,2003,18(4):209-212.

[7] 李云林,栾国明.功能区难治性癫痫的外科治疗进展[J].现代神经疾病杂志,2002,2(4):237-240.

[8] Spencer SS,Schramm J,Wyler A,et al.Multiple subpial transection for intractable partial epilepsy:an international meta analysis[J].Epilepsia,2002,43(2):141-145.

Microsurgerytreatmentofarteriovenousmalformationincerebralconvexitieswithepilepsyasmainsymptom

HUANGYongfu,HEQianghua,LIYang,YANGHua,XIANGXianjue

(DepartmentofNeurosurgery,the422thHospitalofChinesePeople′sLiberationArmy,Zhanjiang524005,Guangdong,P.R.China)

ObjectiveTo evaluate the treatment and therapeutic effect of arteriovenous malformation(AVM) located in the cerebral convexities with epilepsy as main symptom.MethodsTwelve patients with AVM complicated with epilepsy underwent microsurgery with intraoperative electrocorticogram locating their epileptogenic zones, among which, 9 disappeared after resection of the lesions，2 were removed since they were located in the nonfunctional areas, and 1 was performed with cortical thermocoagulation for it was located in the functional area.ResultsLesions were completely removed in all 12 patients without cavity hematoma left or additional brain dysfunction. During a follow-up of 3-24 months, all patients′ symptoms of epilepsy disappeared.ConclusionMicrosurgery can totally remove lesions of AVM patients with epilepsy as main symptom. Epilepsy can be effectively treated with intraoperative electrocorticogram to locate epileptogenic zones, aiming at improving patients' life quality.

Arteriovenous malformation; Epilepsy; Microsurgery

黄永福(1977～)，男，硕士，主治医师，研究方向：脑血管病的外科治疗。

R 651.1

A

1673-6575(2014)04-0409-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.06

2014-04-05

2014-06-03)