颈椎前路术后椎间隙撑开高度与轴性症状相关性研究

周玉军，刘法敬，胡成栋，陈怀志，张恩录，李东风

(河北省邯郸市中心医院,河北 邯郸 056001)

颈椎前路术后椎间隙撑开高度与轴性症状相关性研究

周玉军，刘法敬，胡成栋，陈怀志，张恩录，李东风

(河北省邯郸市中心医院,河北 邯郸 056001)

目的 探讨颈椎前路减压术后椎间隙撑开高度与颈部轴性症状发生率的关系。方法 113例单节段颈椎间盘突出症患者均行颈前路减压植骨融合内固定术治疗，术后12个月时根据椎间隙高度变化情况将患者为3组：A组36例，椎间高度恢复<2 mm；B组48例，椎间高度恢复2～4 mm；C组29例，椎间高度恢复>4 mm。对3组患者术后神经功能恢复及轴性症状发生情况进行分析比较。结果 所有患者顺利完成手术，术中无脊髓损伤及神经症状加重等情况发生。术后3个月及末次随访时各组JOA评分均较术前有明显恢复(P均<0.05)，组间比较无显著性差异(P均>0.05)。3组患者颈椎轴性症状发生率分别为17%，8%和17%，B组明显低于A组和C组(P均<0.05)。结论 颈前路减压内固定术中，椎间隙撑开不足及过度撑开均易导致术后轴性症状产生，最适撑开高度应控制在2～4 mm。

前路减压；内固定术；颈椎间盘突出症；轴性症状

颈椎间盘突出症(CDH)临床常见，是影响患者正常生活和工作的主要骨科疾病之一。颈前路减压植骨融合内固定术作为一种经典术式，目前已广泛应用于CDH的治疗中，在促进神经功能恢复方面取得了良好的临床疗效。轴性症状(AS)作为颈椎术后常见的并发症，表现为颈项部、肩背部酸痛，伴有酸胀、僵硬、肌肉痉挛和沉重感等症状，颈前路AS的发生率在30%左右[1-2]。椎间隙撑开高度与AS的发生是否存在相关关系，目前仍未形成一致意见。笔者对2009年5月—2011年12月在我院行颈前路减压植骨融合内固定术的113例单节段CDH患者临床资料进行了回顾性分析，根据椎间隙高度变化情况分为3组，进而比较各组间AS的发生情况，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究113例单节段CDH患者中男62例，女51例；年龄35～68岁，平均46.3岁；病程10～40个月，平均17.6个月；手术方式为颈前路椎间盘摘除植骨融合内固定术，其中采用钛板+自体髂骨者38例，钛板+椎间融合器(Cage)者75例。根据患者术后1 a时椎间隙高度变化情况将患者为3组：A组36例，椎间高度恢复<2 mm；B组48例，椎间高度恢复2～4 mm；C组29例，椎间高度恢复>4 mm。

1.2 治疗方法 患者均取仰卧位，全麻下由颈前右侧横向或纵向切口入路，逐层显露至见到内脏鞘与血管神经鞘间隙，采取钝性分离法分离内脏鞘与血管神经鞘间隙至椎前筋膜，使用拭子分离椎前筋膜充分显露椎体前缘。C臂X线机辅助下定位病变部位，尖刀切断前纵韧带及纤维环，刮匙将椎间盘部分刮除，放撑开器扩大椎间隙，刮除剩余椎间盘，薄刃枪钳咬除后纵韧带及上下位椎体后缘骨赘，取大小合适的自体髂骨块或聚醚醚酮颈椎融合器(PEEK Cage)放入椎间隙内，前路钛板固定。24 h内使用抗生素预防感染，同时静点脱水及神经营养药物，拔除引流管后戴围领下床活动。

1.3 评估指标

1.3.1 神经功能评价 术前、术后3个月及末次随访时采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)脊髓损害评分表[3](17分法)对各组进行评估。

1.3.2 AS评价 术后1 a时对患者是否具有颈椎AS进行评估，评估方法参照曾岩等[2]的标准，按照术后严重程度及对生活的影响将AS分为优、良、可、差，其中优和良定为无AS，可或差为有AS。

1.3.3 椎间隙高度评价 采用李华等[1]的测量方法，即在X线侧位片上测量相邻上位椎体前上角与下位椎体前下角距离作为前高度(α)，相邻上位椎体后上角与下位椎体后下角距离作为后高度(β)。椎间高度变化值=((术后α+术后β)-(术前α+术前β))/2/放大率。

1.3.4 颈椎曲度指数(CCI) 根据Ishihara方法[4]测定术前、术后1 a时CCI。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，术中无脊髓损伤及神经症状加重等情况发生。随访时间12～32个月，平均15.2个月；随访期间未出现内固定物松动、脱出、折断、移位等情况。术后3个月及末次随访时，3组JOA评分均较术前有明显恢复(P均<0.05)，各时间点组间比较均无显著性差异(P均>0.05)，见表1。3组患者术后椎间隙高度、CCI组间比较均有显著性差异；术后1 a时，3组患者颈椎AS发生率分别为17%(6/36)、8%(4/48)和17%(5/29)，B组明显低于A组和C组(P均<0.05)。见表2。

表1 3组患者手术前后JOA评分比较分)

注：①与术前比较，P<0.05。

表2 术后12个月3组各观察指标情况

3 讨 论

AS主要表现为颈部和肩背部的疼痛、酸胀、无力、僵硬和活动受限等，在体格检查中局部有明显的压痛和肌肉痉挛。孙宇[5]认为颈背部疼痛和肌肉痉挛为AS的主要表现，但它与术后早期疼痛是有区别的：①疼痛范围不同，术后早期疼痛往往局限在切口区，而AS分布较广，常常自头顶达耳后、枕下、颈后、肩后部及肩胛肩区；②持续时间不同，手术创伤性疼痛在术后48 h内最明显，而后疼痛逐步缓解，多数在术后3～6个月后完全消失，但是AS却可以持续存在，甚至长达术后10余年。针对以上特点，在本研究中笔者将术后AS的测评时间点设定为12个月，此时患者伤口已完全愈合，从而能排除创伤性疼痛对测评结果产生的影响；同时，术后1 a时，患者椎间植骨及置入的Cage已与上下终板达到骨性融合，颈椎手术节段趋于稳定，有利于椎间隙高度的精确测算。

颈前路减压植骨融合内固定术作为治疗CDH的有效术式，能彻底解除脊髓前方的压迫，其临床疗效已获得骨科医师的广泛肯定。术中将突出的椎间盘彻底摘除后，需取自体髂骨块或选择Cage来填充缺损间隙，从而重建颈椎的稳定性。术中对髂骨块或Cage大小的选择往往依赖术者的直觉与经验，而椎间隙的高度改变与术后AS的出现存在密切联系[1-2，6]。曾岩等[2]研究发现，融合节段后凸明显者出现颈部AS的比率增加，但融合节段曲度改变和神经功能改善率无明显相关性。孟宪中等[6]通过对接受颈前路减压植骨内固定术的30例颈椎病患者研究发现，过撑组(椎间高度较术前平均增加3.5 mm)AS发生率高达54.55%，明显高于无过撑组(较术前平均增加1.9 mm)15.79%的水平。

在本研究中，根据术后椎间隙高度变化情况将患者分为3组，结果显示椎间高度撑开大小与神经功能的恢复无明显相关性，但A组和C组术后AS的发生率明显高于B组。笔者认为，椎间填充物体积过大(C组)可使椎体间软组织牵拉变长，张力增加，虽有利于维持撑开节段的稳定性，但过度的撑开势必造成关节囊、韧带结构的拉伤，加大上下小关节面之间的距离，严重者可出现脱位或半脱位状态，从而增加术后产生AS的几率[1]。椎间填充物选择过小(A组)，椎间隙高度及颈椎曲度则不能获得很好的恢复与重建，术后易发生后凸畸形进而影响到颈椎矢状位力线，从而产生颈肩部酸痛不适症状。B组椎间隙撑开高度介于A组和C组之间，在促进颈椎曲度恢复和对椎旁组织牵拉、刺激上达到一种折中与平衡，故AS发生率最低。殷德振等[7]借助人体标本，从生物力学方面对颈椎不同撑开高度的稳定性进行了测试研究，发现颈椎单间隙减压后，适当撑开可增加手术节段的即刻运动稳定性，理想的植骨高度为140%基准高度，即撑开高度为2.7 mm，处于本研究所得出的最佳撑开范围之内。

总体来看，颈前路减压植骨融合内固定术治疗CHD安全、有效，术中椎间隙撑开高度应控制在2～4 mm，从而最大限度避免AS的发生。

[1] 李华,丁文元,牛洪峰,等. 颈椎前路术后融合节段椎间隙高度变化与轴性症状的相关性研究[J]. 中国矫形外科杂志,2008,16(23):1774-1777

[2] 曾岩,党耕町,马庆军. 颈椎前路术后融合节段曲度变化与轴性症状和神经功能的相关性研究[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2004,14(9):520-523

[3] Bartels RH,Verbeek AL,Benzel EC,et al. Validation of a translated version of the modified Japanese orthopaedic association score to assess outcomes in cervical spondylotic myelopathy: an approach to globalize outcomes assessment tools[J]. Neurosurgery,2010,66(5):1013-1016

[4] Ishihara A. Roentgenographic studies on the mobility of the cervical column in the sagittal plane[J]. Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi,1968,42(11):1045-1056

[5] 孙宇. 关于轴性症状[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2008,18(4):289

[6] 孟宪中,曹俊明,申勇,等. 颈前路植骨块过高对颈椎曲度及轴性症状的远期影响[J]. 中国修复重建外科杂志,2009,23(8):899-903

[7] 殷德振,信效堂,杨睿,等. 不同椎间植骨高度对颈椎稳定性影响的实验研究[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2011,21(3):230-233

Study on the correlation between intervertebral distraction height and axial symptoms after anterior cervical decompression surgery

Zhou Yujun, Liu Fajing, Hu Chengdong, Chen Huaizhi, Zhang Enlu, Li Dongfeng

(Handan Central Hospital, Handan 056001, Hebei, China)

Objective It is to investigate the correlation of intervertebral distraction height and axial symptoms after the anterior cervical decompression surgery. Methods 113 cases of single segment cervical disk herniation patients were treated with anterior cervical decompression and fusion, and in 12 months after operation, they were divided into 3 groups according to the intervertebral height changes: 36 cases in group A with the intervertebral height restoration<2 mm, 48 cases in group B with 2 mm≤the intervertebral height restoration≤4 mm, 29 cases in group C with the intervertebral height restoration>4 mm. The neurological recovery and the incidence of axial symptoms were recorded and analyzed in the three groups. Results No spinal cord and nerves injury occurred during the operation. Based on the Japanese Orthopedic Association (JOA) scale system, the neurological function had significant improvement at 3 months postoperative and the final follow-up in the 3 groups (P<0.05). There was no significant difference among the three groups. The incidence of axial symptoms was 17%, 8% and 17% respectively in group A, B and C, the rate in group B was obviously lower than that in group A and group C (P<0.05). Conclusion During the anterior cervical decompression and fixation, both insufficient intervertebral distraction and excessive distraction will prone to lead axial symptoms, and the optimum intervertebral distraction was 2mm to 4mm.

anterior decompression; fixation; cervical disk herniation; axial symptoms

周玉军，男，主治医师，主要从事脊柱退行性疾病的研究。

邯郸市科学技术研究与发展计划项目(1223108148)

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.13.006

R0681.55

A

1008-8849(2014)13-1384-03

2013-12-30