后腹腔镜联合输尿管硬镜治疗复杂性输尿管结石

程 耿 刘绪堃 汪 涛 万 莉

(湖北武汉市第三医院光谷关山院区泌尿外科，武汉市430074)

后腹腔镜联合输尿管硬镜治疗复杂性输尿管结石

程 耿 刘绪堃 汪 涛 万 莉

(湖北武汉市第三医院光谷关山院区泌尿外科，武汉市430074)

目的探讨一次性手术取尽复杂性输尿管上段及下段结石的有效办法。方法16例复杂性输尿管结石患者均在全麻下先行后腹腔镜输尿管上段或肾盂结石切开取石，顺利置入D-J管后，再取截石位在输尿管硬镜下气压弹道将下段结石完全击碎排出，将D-J管尾端拖入膀胱盘旋一周。结果16例患者结石均无残留，手术时间(120±40)min。2个月后复查B超，肾集合系统分离较手术前明显好转，未见强回声结石影。结论后腹腔镜联合输尿管硬镜治疗复杂性输尿管结石能一次性取出结石，减少患者痛苦及减轻经济负担，是较好的手术方法之一。

后腹腔镜； 输尿管硬镜； 复杂性输尿管结石；输尿管结石切开术；肾盂结石切除术；输尿管镜下气压弹道碎石术

复杂性输尿管结石的微创治疗方案较多，包括体外冲击波碎石ESWL、输尿管硬镜或软镜碎石取石术URL、经皮肾镜碎石取石术MPCNL及腹腔镜切开取石[2，3]。术前应对结石的数量、大小及部位、结石存留时间、患侧肾积水程度、功能损害程度、输尿管走形、管腔有无狭窄、病人经济承受能力等来选择最适合的方案[4]。复杂性输尿管结石单一用一种方式通常一次性碎石成功率不高，需再次手术，造成病人痛苦。2010年1月至2013年7月我院为16例复杂性输尿管结石患者行腹腔镜联合输尿管硬镜输尿管取石术，近期效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组16例复杂性输尿管结石患者经体外冲击波治疗2～3次，均失败。其中男性9例，年龄58～65岁，平均62岁；女性7例，平均36岁。上段结石最大经(15±5)mm，下段结石(8±2)mm，远端输尿管狭窄8例，扭曲8例，全部合并息肉或肉芽组织包裹结石。3例输尿管肾盂交界处结石大小为1.5～2.0 cm；13例输尿管上段结石平第4腰椎，结石停留时间2～6月。B超肾集合系统分离3.0～5.0 cm，肾分泌造影显示显影延迟，2例1 h后显影。

1.2 手术方法 在气管插管全麻醉下，病人取健侧卧位，腰术区消毒铺巾。于腋后线肋缘下做2 cm皮肤切口，钝性扩张后腹腔置入自制气囊，逐渐注入气体800 mL，保留5 min后，完整取出。右手指引导下，与腋中线髂嵴上切口置入10 mm套管针(trocar)穿刺后腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，直视下与腋前线下缘置入5 cm套管针，分别缝合固定。于腰大肌前分离Gerota′s筋膜及肾周脂肪，找到输尿管上段平肾下级处切开，未见结石及尿液流出，继续向肾门游离，电凝电切输尿管周围粘连，与输尿管鞘下向肾门游离，显露肾盂。切开肾盂，可见结石粘连，嵌顿于肾盂输尿管移行部。完整取出结石，冲洗术野，留置Bard D-J管于输尿管中下段受阻(插入约15 cm)，将剩余D-J管全部置入肾盂内。4-0可吸收线间断缝合肾盂及输尿管上段切口[5]。于输尿管切口旁留置引流管，于腋中线切口引出皮肤外。改截石位会阴部消毒，8/9.8Fr输尿管硬镜直视下进入输尿管内，见多处扭曲狭窄管壁粘连增厚。将盘旋于输尿管中下段之D-J管尾端拉入膀胱盘绕一圈退镜。镜下情况见图1。

图1 后腹腔镜下置入D-J管

1.3 术后处理及观察内容 术后均出现轻度肉眼血尿和尿频、尿急、尿痛，持续3～5 d，未用特殊处理。术后1～2月拔除双J管后复查尿路平片或静脉尿路造影，了解结石清除情况。随访6～12个月，无1例失访，观察尿液颜色及腰腹部症状。

2 结 果

16例接受后腹腔镜联合输尿管硬镜治疗的患者，结石残留率0.0%，手术时间(120±40)min，出血量50～80 mL，均未输血。术后肾周引流管第1天引流量为(200±50)mL，呈淡红色液体，对比单一后腹腔镜输尿管上段结石切开，其取石明显量多(为输尿管硬镜下气压弹道碎石使用水压水泵于吻合口渗入后腹腔)，第2、第3天明显减少(<10 mL)，给予拔除肾周引流管。16例手术均获成功，术后第2天下床活动，1～3 d肛门排气，2～5 d拔除输尿管旁引流管，术后住院4～7 d，平均5.2 d，无尿漏，3～5 d拔除导尿管，4～8周后于膀胱镜下拔除双J管。随访6～12个月，B超、尿路平片及静脉尿路造影检查均示输尿管无狭窄，患者无肉眼血尿，无腰腹疼痛，无畏寒、发热等症状。

3 讨 论

复杂性输尿管上段结石的诊断标准(具备以下条件>2项者)：泌尿系彩超或CT检查或静脉肾盂造影提示同侧肾集合系统分离>30 mm者；结石最大横径>8 mm，或者同侧输尿管内结石≥2枚；结石在输尿管内停留>8周；结石部位或以下输尿管有息肉形成或被纤维组织或肉芽包裹；结石以下远端输尿管狭窄或扭曲[6]。

本研究的16例复杂性上尿路结石诊治特点：输尿管上段或肾盂结石合并同侧下段结石，都存在不同程度肾积水；静脉尿路造影显示上段结石远端输尿管畸形扭曲；上段结石大小为(15±5)mm，有炎性息肉包裹，下段结石为(8±2)mm，无法经内冲洗排出；术中留置D-J管均于输尿管下段受阻，输尿管镜下去除下段结石后将D-J管尾端拉入膀胱；术后肾周引流管液体较多，为输尿管镜手术水压力泵液体从上段切开吻合口溢出；输尿管镜下应牵拉D-J管引线，如牵拉D-J管腔易将D-J管肾盂端拉出输尿管，再次留置时D-J管远端易误插入输尿管上段吻合口，进入后腹腔。

笔者认为，对于复杂的上尿路结石采用输尿管软镜碎石取石术为首选。输尿管软镜观察输尿管结石，因镜体纤细、柔软，容易通过输尿管扭曲段及狭窄，对输尿管、肾盂黏膜损伤较轻，镜体末端上/下弯曲角度分别为180°/160°，可以观察和处理不能达到的肾盂、肾盏结石，同时可以解决传统硬镜下结石看得见打不到的缺点，不仅处理输尿管结石，亦可以处理肾内结石[6]。同硬镜相比，可治疗输尿管上段结石、肾盂、肾盏病变，并可顺利通过扭曲段，但费用较高，须结合钬激光进行治疗[7]。而在没有输尿管软镜的单位，或病人经费不足的情况下，后腹腔镜联合输尿管硬镜的手术方式能够相互补充不足之处，也能达到完全清除结石、减少碎石残留及再次手术的痛苦。同时硬镜也可达到结石包裹处，对于不大的息肉可在钬激光下清除；对疑有恶性病变者还可以取活检。后腹腔镜联合输尿管硬镜的使用适合于输尿管上段息肉包裹的结石或肾盂较大结石同时合并输尿管中下段的结石，不适合于所有的输尿管结石并发肾内结石者，但仍然是值得推广应用的联合腔镜技术[8]。

[1] Mandhani A.A technique of stenting after laparoscopic ureterolithotomy[J].Indian J Urol,2011,27(3):418-419.

[2] 毛 峥,商庆兵,王 婵,等.三种腔镜技术治疗复杂性输尿管上段结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2010,25(8):595-598.

[3] 马 亮,余大敏,张志根,等.经腹腹腔镜治疗输尿管上段结石1171例临床分析[J].中华医学杂杂,2013,93(20):1577-1579.

[4] 曾铁兵,刘咏松,陈 骏,等.MPCNL与URL治疗输尿管上段嵌顿性结石临床疗效比较分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(12):1556-1557.

[5] 曹先德,孟 琳,周祥举,等.首选后腹腔镜治疗输尿管上段结石的可行性分析[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(3):169-171.

[6] 马潞林,洪 皆,赵 磊,等.腹腔镜输尿管切开取石术的临床应用(附12例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(20):216-217.

[7] 叶利洪,陈永良,蒋小强,等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石(附106例报告)[J].中国微创外科杂志,2010,10(4):298-299.

[8] 周忠兴,刘伟民,邹建纲,等.经后腹腔镜与输尿管镜治疗输尿管上段结石的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志,2013,34(5):343-346.

Complexureteralcalculitreatedbyretroperitoneoscopyincombinationwithrigidureteroscope

CHENGGeng,LIUXukun,WANGTao,WANLi

(DepartmentofUrology,GuangguGuanshanBranch,theThirdHospitalofWuhanCity,Wuhan430074,Hubei,P.R.China)

ObjectiveTo explore the effective way to remove complex upper and lower ureteral calculi by one operation.MethodsSixteen cases of complex ureteral calculi were performed with retroperitoneoscopic upper ureterolithotomy or pyelolithotomy,and were implanted with double J stent, followed by pneumatic ballistic lithotripsy via rigid nephroscope with D-J tube tail drugged into bladder and curved in a circle.ResultsNo calculi residual was observed in all 16 patients. The operation time was (120±40) minutes. B-ultrasound image 2 months later showed separation of renal collecting system improved markedly without stone of strong echo.ConclusionsRetroperitoneoscopy in combination with rigid ureteroscope can remove the stone in one time, thus relief patient′s pain and economic burden, indicating it as an excellent surgical method to treat complex ureteral calculi.

Retroperitoneoscopy; Rigid ureteroscope; Complex ureteral calculi; Ureterolithotomy; Pyelolithotomy; Pneumatic ballistic lithotripsy via nephroscope

程耿(1978～)，男，硕士研究生，主治医师，研究方向：泌尿系结石。

R 693+.4

B

1673-6575(2014)02-0181-03

10.11864/j.issn.1673.2014.02.18

2014-01-11

2014-03-15)