经皮解剖锁定钢板微创治疗胫骨下段骨折

何波涌 王朝晖 唐艳平 彭中财 吴石华 刘建伟 曾敏川

(南华大学附属郴州市第一人民医院创伤骨科，湖南郴州市 423000)

·临床研究·

经皮解剖锁定钢板微创治疗胫骨下段骨折

何波涌 王朝晖 唐艳平 彭中财 吴石华 刘建伟 曾敏川

(南华大学附属郴州市第一人民医院创伤骨科，湖南郴州市 423000)

目的探讨解剖锁定钢板微创治疗胫骨下段骨折的临床效果。方法应用解剖锁定钢板微创治疗胫骨下段骨折87例，对其术后进行随访，定期进行X线检查及踝关节功能评定。结果87例患者中，有65例获得12～46个月(平均24.7个月)随访，其中45例已行内固定取出。有2例因钢板断裂，再次开放手术，行锁定钢板内固定，获得痊愈后经行内固定取出；另有2例于术后8月获得愈合；有2例出现小腿屈肌腱粘连。AOFAS踝关节功能评分系统对术后1年的踝关节功能进行评分：优50例，良6例，一般4例，优良率为92.1%。结论经皮解剖锁定钢板微创治疗胫骨下段骨折，减少了软组织的剥离，保护了骨块的血运，降低了骨折不愈合率及感染率，踝关节获得了良好的功能。

微创手术；解剖锁定钢板；胫骨下段骨折

胫骨下段部位特殊，胫骨在下段发生改变，其前内侧位于皮下，容易受到损伤，是常见的骨折部位之一。其容易出现皮肤坏死、骨髓炎、骨折不愈合及畸形愈合。胫骨下段骨折的治疗有很多方法，从保守治疗、闭合复位支架外固定、开放复位内固定到闭合复位内固定，各有优缺点。保守治疗适用于骨折移位不大，对位、对线良好及不能耐受手术的患者；开放复位内固定易出现各种并发症，应慎重使用；远段骨折的髓内固定，稳定性欠佳，易出现畸形愈合及不愈合；经皮解剖锁定钢板的应用丰富了胫骨远端的治疗方法，减少了并发症的发生。2007年2月至2010年6月我院应用经皮解剖锁定钢板微创(MIPO)治疗胫骨下段骨折87例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.2 治疗方法

1.2.1 入院后给予石膏外固定，抬高患肢，脱水治疗，注意维持水电解质平衡，完善术前检查，尤其注意排除糖尿病，因糖尿病将直接影响伤口的愈合及预后。5～12 d，肿胀消退后行手术治疗。

1.2.2 手术方法 取仰卧位，常规消毒皮肤，大腿中下1/3气囊止血带止血，合并腓骨骨折且骨折线距踝关节在10 cm以内，先予以腓骨骨折切开复位，用1/3管、重建钢板或腓骨远端的解剖钢板固定。如果腓骨远端有皮损，则行腓骨闭合复位斯氏针内固定。腓骨骨折线位于距远端10 cm以上，腓骨可不予处理。在腓骨作开放复位时，其切口也应靠近腓骨的后外侧；预留胫骨的切口，使二者之间距离大于7 cm，以免发生皮瓣的坏死。腓骨固定后，稍作牵引即可维持下肢力线，作内踝内侧直形或弧形切口，长约3 cm，切开皮肤及皮下，注意保护大隐静脉。将骨膜剥离器或直接用钢板于骨膜外推开软组织，有时因骨折块的阻挡，推开软组织会遇到困难，可于骨折的近端另作一小切口逆行骨膜外剥离，于是于胫骨的内侧形成了一个皮下隧道。将合适长度的钢板顺行或逆行插入皮下隧道，在腓骨固定好后，胫骨大多数情况可以得到良好的复位，若此时胫骨复位不满意，可以再牵引跟部，用复位钳经皮外辅助复位。钢板置入后，第一枚螺钉可用普通螺钉，在靠近骨折线的近远端置入，可以将钢板贴附骨皮质外侧及有利于复位稳定。这一枚螺钉在完成固定后，根据情况可以将其取出。对于43A骨折，远端可用直径4.5 mm的锁定钢板；而43B，43C型骨折，骨折远端用直径3.5 mm螺钉的钢板。在下肢力线恢复正常后，予以钢板的近远侧安置锁定螺钉。术后可无需石膏固定。有时出现骨折复位好，而钢板贴合不满意，注意钢板是否靠前或靠后，予以适当调整；还可在不影响螺孔的情况下，对钢板进行微塑形，如果在锁定螺孔处塑形，会出现锁定螺钉的实效。

1.2.3 术后处理 抬高患肢，使用抗生素24～48 h，主动活动足趾及踝关节，3个月后不完全负重，骨折愈合后行内固定取出钢板。

2 结 果

在87例患者中，有65例获得12～46个月(平均24.7个月)随访，其中45例已行内固定取出钢板。有2例出现钢板断裂，经行内固定取出，取自体髂骨植骨，再次行锁定钢板内固定，获得痊愈；另有2例于术后8月获得愈合；有2例患者术后出现小腿屈肌腱粘连，其中1例在取去钢板的同时行肌腱探查，手术中见长屈、趾长屈肌与骨折愈合处的骨痂有粘连，予以松解，并“Z”形延长相应的肌腱，术后踝关节的功能获得好转。在所有随访的患者中，骨折最终全部愈合，平均时间为15.3周(10～32周)，完全负重时间12～20周(平均15.1周)。依据美国骨科足踝外科协会AOFAS踝关节功能评分系统对术后1年的踝关节功能进行评分：优50例，良6例，一般4例，优良率为92.1%，评分值(93±3)。术后5例患者出现伤口浅表感染，经保守治疗痊愈。踝关评分为一般的，均为44B型骨折。

图1 胫腓骨下段骨折术前、术后及愈合取出内固定后X线片

3 讨 论

Weller等[2]于1995年推出了微创固定系统LISS，将LISS作为一种内固定原则的概念，用外固定支架来理解。锁定加压接骨板系统(LCP)的发展是建立在LC-DCP、PC-FIX和LISS的基础之上。由于钢板螺孔及螺钉钉帽的特殊结构，使这种特定的内固定系统可以被用于加压接骨板，也可以作为锁定的内固定支架，这样只需在骨折的近远端少量螺钉固定，骨折处只是桥接；而胫骨下段为胫骨由三棱形变成四边形，内侧面位于皮下，这样使微创手术成为可能。

Stoffel等[3，4]对锁定钢板的生物力学进行了分型，他认为抗压应力和扭转应力是通过足够的钢板长度来实现的；距离骨折端的第一螺钉越远，抗扭越差；骨折端一侧大于3枚双皮质螺钉固定并不能增加抗压及抗旋的能力。这些为我们如何选用内固定及如何放置螺钉提供了力学依据。为减少并发症的发生，术前的积极处理很重要，石膏外固定或跟骨牵引，抬高患肢，脱水利尿，以及内科疾病的诊治，经过7～10 d的消肿后才予以手术。术中注意点：切皮时保护好大隐静脉，不小心伤及时，应予以修复，因为大隐静脉损伤可能导致术后足部肿胀及伤口愈合不良、皮肤坏死，甚至钢板外露。在行皮下、骨膜外分离时应用小的骨膜剥离器剥离，剥离器的方向保持在胫骨前内侧的中央，避免剥离器向前、后偏移，以减少软组织的损伤。当剥离器遇到骨折端或碎骨块阻挡时，可以牵引跟部，调整剥离器的方向顺利通过骨折端；当上述方法未能成功时，可在骨折近端预计钢板近端螺钉置入处，作小切口，用剥离器在行皮下、骨膜外分离，最终于胫骨前内侧形成骨膜外隧道。术中复位技巧：合并腓骨远端(远端1/4)骨折时，应先固定腓骨，腓骨可采用克氏针或钢板固定，腓骨的良好复位固定可以帮助胫骨骨折的复位维持。对于43B及43C型骨折，骨折线达胫骨远端关节面，可用克氏针辅助复位，于钢板外经皮松质骨螺钉固定，关节面固定后，再插入钢板。

Hosangadi等[5]认为微创锁定钢板的应用，改变了骨折治疗的方法，避免了过度的软组织分离及骨膜的剥离，他们观察了2006～2009年共45例病人，结果所有的患者恢复了受伤前的工作，有76%的患者术后骨折愈合，有90%的患者术后骨折愈合。1例患者出现钢板断裂，2例患者出现了浅层感染。他认为即使出现感染，也不会影响骨折的愈合，经过抗感染可获得痊愈。他建议所有患者在骨折愈合后均取出内固定，因为皮下的钢板对皮肤总有不适的刺激。Webb等[6]的研究中，有1例患者因感染后皮肤缺损而行植皮术。Tong等[7]回顾了55例应用锁定钢板行MIPO技术治疗胫骨远端骨折(AOC3)者，其中2例术后10月延迟愈合，没有出现感染。他认为MIPO技术明显优于传统手术方法，术后不用石膏固定，及早进行踝关节功能锻炼，可以防止关节僵硬。

Lau等[8]用MIPO技术治疗胫骨远端骨折48例，认为通常容易出现的并发症是伤口感染和皮肤的排斥反应，48例中有7例出现了感染，但是感染并没有影响骨折的愈合，皮肤的反应也在取出内固定后消失。本组有2例患者出现小腿屈肌腱粘连，在文献中未见报道，其中1例予以手术探查，发现屈肌与骨痂形成处粘连，并肌纤维萎缩，予以松解粘连，延长肌腱，术后踝关节及足趾活动好转。我们考虑其原因有两种可能：一是受伤较重，肌纤维有损伤，影响术后恢复；另一个原因是患者因为怕痛，主动训练不够，可能更多是第二种原因。

MIPO技术更合适应用于胫骨远端的粉碎骨折，而对于简单骨折在条件允许时髓内固定可能更合适。Webb等[6]应用MIPO治疗26例胫骨下段骨折患者，获得了很好的疗效。他将解剖锁定钢板微创治疗胫骨下段骨折归纳有下列优点：缩短了住院时间，减少了住院费用；由于创伤小，可减轻患者的痛苦；少量的软组织剥离降低了感染的发生率，减少了软组织的损伤及血管神经的损伤，降低了骨折的延迟愈合及不愈合率；避免了植骨的治疗；由于长钢板少螺钉的应用，避免了钢板的应力集中，减少了钢板断裂的发生率。本组2例病人出现钢板断裂，均发生于锁定钢板应用初期，因缺乏经验，螺钉过于密集，从而使应力集中，最终钢板断裂。

[3] Stoffel K,Dieter U,Stachowiak G,et al.Biomechanical testing of the LCP-how can stability in locked internal fixators be controlled[J].Injury,2003,34(Suppl 2):11-19.

[4] Fulkerson E,Egol KA,Kubiak EN,et al.Fixation of diaphyseal fractures with a segmental defect:a biomechanical comparison of locked and conventional plating techniques[J].J Trauma,2006,60(4):830-835.

[5] Hosangadi N,Shetty K,Nicholl J,et al.Tibial locking plates for fractures of distal tibia using MIPO technique-results & complications[J].J Bone Joint Surg Br,2012,94-B:18.

[6] Webb J,McMurtry I,Port A,et al.Fractures of the distal tibia:functional outcome following minimally invasive locking plate osteosynthesis[J].J Bone Joint Surg Br,2012,94-B:90.

[7] Tong DK,Ji F,Cai XB.Locking internal fixation with minimally invasive plate osteosynthesis for the proximal and distal tibial fractures[J].Chin J Traumatol,2011,14(4):233-236.

[8] Lau TW,Leung F,Chan CF,et al.Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures[J].Int Orthop,2008,32(5):697-703.

Anatomiclockingplatesfordistaltibiafractureusingminimallyinvasiveplateosteosynthesistechnique

HEBoyong,WANGZhaohui,TANGYanping,PANGZhongcai,WUShihua,LIUJianwei,ZENGMinchuan

(DepartmentofOrthopaedicTrauma,Affiliated1stPeople′sHospitalofChenzhouCity,UniversityofNanhua,Chenzhou423000,Hunan,P.R.China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) in distal tibia fracture.MethodsFrom February 2009 to June 2012, 87 cases of distal tibial fracture were treated with MIPO technology. Patients were followed up after operation, and their regular X-ray examination and ankle joint function assessment were evaluated.ResultsSixty-five cases were followed up for a period of 12-46 months (average, 24.7 months).Among them, 45 cases were removed of internal fixation, 2 had the second time surgery for rupture of the plate,2 had a delayed fracture healing 8 months after operation,2 developed flexor tendon adhesion. One year after the operation, 50 cases were excellent, 6 cases good. and 4 cases fair according to AOFAS standard for the evaluation of curative effect of ankle joint function.ConclusionMIPPO can reduce the split of soft tissue, protect the blood supply, and decrease no-healing rate and infection rate, thus result in a better ankle joint function for patients with distal tibia fracture.

Minimal invasion; Minimally invasive plate osteosynthesis; Distal tibia fracture

何波涌(1968～)，男，硕士，副主任医师，研究方向：创伤骨科。

R 683.42

B

1673-6575(2014)02-0175-03

10.11864/j.issn.1673.2014.02.16

2013-12-25

2014-2-20)