经口内镜下环形肌切开术治疗贲门失弛缓的临床研究

常春霞 韩树堂 刘顺英

(1 东南大学医学院附属南京同仁医院消化科，南京市 211102；2 江苏省中医院消化内镜中心，南京市 210029)

经口内镜下环形肌切开术治疗贲门失弛缓的临床研究

常春霞1韩树堂2刘顺英1

(1 东南大学医学院附属南京同仁医院消化科，南京市 211102；2 江苏省中医院消化内镜中心，南京市 210029)

目的探讨经口内镜下环形肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)治疗贲门失弛缓症的疗效及风险。方法对2例结合临床症状、胃镜检查及上消化道造影检查确诊为贲门失弛缓患者行POEM术，观察术中、术后情况并处理并发症，术后1个月、3个月、6个月随访患者临床症状，评估治疗效果及不良反应。结果2例行POEM术均顺利完成，6个月内随访效果满意，术中、术后未出现严重并发症。结论POEM可能成为治疗贲门失弛缓症的一种有效且相对安全的重要手段。

贲门失弛缓；经口内镜下；微创治疗；内镜；环形肌切开术

贲门失弛缓(achalasia)是一种病因未明的原发性食管运动障碍性疾病，又称贲门痉挛，由于食管下括约肌(lower esophageal sphincter，LES)肌间神经节细胞变性、减少、缺如使得LES处于失弛缓状态，吞咽时不能发生规律的食管蠕动，使固体或液体食物不能顺利通过而滞留于食管内，逐渐引起食管扩张，临床上表现为吞咽困难、胸骨后痛、食物反流、消瘦。目前的治疗方法主要包括药物治疗、内镜下治疗及外科Heller术。药物治疗(口服钙离子拮抗剂、硝酸脂类及抗胆碱药)效果欠佳，而外科Heller术由于创伤大，并发症多，且花费大，很难被患者接受。内镜下治疗包括传统的内镜下扩张治疗(探条、球囊扩张，支架植入)、内镜下肉毒素注射、内镜下微波切开及硬化剂注射治疗[1]，而以前两者更为常见，但需反复多次治疗。而近年来随着内镜技术的发展尤其是隧道技术的发展，新型的内镜下治疗技术问世，2010年Inoue等[2]首次报道经口内镜下环形肌切开术(Peroral endoscopic myotomy，POEM)治疗贲门失弛缓。相比传统的贲门失弛缓症的治疗方法，POEM技术由于彻底切断食管下端环形括约肌，因此症状缓解明显，与外科手术相比，具有微创的特点，患者恢复较快。POEM已被越来越多的患者和医生接受，成为治疗贲门失弛缓的重要手段。我院成功开展2例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者1，男，37岁，主因“反复进食哽咽2年余，再发1周”入院，Eckardt评分[3，4](见表1)10分，Ⅲ级；查体见体型瘦，余未见明显异常；胃镜检查见食管明显扩张扭曲，未见明显收缩环，食管腔内大量固体食物残留，胃镜通过贲门阻力较大，进入胃腔后反转观察见贲门口紧缩；消化道造影：食管末端狭窄成“鸟嘴”状，狭窄上方食管明显扩张，最宽处直径大于6 cm，分级参考Inoue标准[2]，为重度(见表2)。患者2，男，23岁，主因“进食哽咽3月”入院，Eckardt评分(见表1)7分，Ⅲ级；查体未见明显异常；胃镜检查见食管明显扩张，少见收缩环，可见液体潴留，胃镜通过贲门阻力较大，进入胃腔后反转观察见贲门口紧缩；消化道造影：食管末端狭窄，成“鸟嘴”状，狭窄上方食管扩张，最宽处直径5 cm，分级参考Inoue标准，为中度(见表2)。

表1 贲门失弛缓临床症状评分系统(Eckardt评分)

表2 贲门失弛缓胃镜及影像表现分级(Inoue标准)

1.2 器械 Olmpus公司生产的GIT-Q260J胃镜，D-201-11802透明帽，NM-4L-1注射针，FD-410LR热活检钳，HX-600-135止血夹；德国ERBE公司生产的VIO 200D电外科工作站(APC2，EIP2)，Hybrid刀。

1.3 手术步骤 ①患者气管插管全身麻醉，仰卧位，术前预防性应用抗生素。②插入胃镜，冲洗和吸净食管腔内潴留的液体及食物残渣，于距胃食管交界(gastro-esophageal junction，GEJ)处上方10 cm食管右后壁黏膜下注射(注射液为亚甲蓝、肾上腺素及生理盐水混合液)，Hybrid刀切开黏膜层显露黏膜下层(图1a及1b)。③分离黏膜下层，建立黏膜下隧道直至GEJ下方3 cm(图1c)，分离过程中反复进行黏膜下注射，尽量靠近肌层进行黏膜下分离，避免损伤黏膜层甚至造成穿孔，并及时处理出血。④用Hybrid刀由GEJ上方8 cm从上而下，由浅至深纵行切开环形肌至GEJ下方2 cm，避免损伤纵行肌(图1d)，及时处理创面出血，肌切开后确认胃镜通过无阻力。⑤反复用无菌生理盐水冲洗隧道，并电凝止血，钛夹封闭创面(图1e)，放置胃肠减压管。

图1

1.4 术后管理及随访 术后禁食禁水，心电监测，半卧位，予抑酸、补液支持及抗生素治疗，观察胸闷、胸痛、腹痛、呕血、便血、发热情况，术后24 h胸部CT检查观察有无皮下、纵膈气肿及气胸，术后3 d流食，2周半流食，术后3周普食，随访患者症状。

2 结 果

2.1 手术情况 2例均成功完成手术，平均时间100 min，术中出血予热活检钳钳夹止血，效果良好，无大出血、穿孔及皮下、纵膈气肿等并发症。

2.2 术后并发症 2例患者均有轻微胸骨后疼痛，术后1周左右好转，无明显胸闷、气喘、呼吸困难，无腹痛、腹胀、呕血、便血，无发热，术后24 h查胸部CT其中1例见少量纵膈及颈部皮下气肿，1周后消失。

2.3 随访 术后1个月、3个月、6个月随访患者症状，Eckardt评分<3分，无明显反流症状，治疗有效，由于患者个人原因未进一步复查胃镜及上消化道造影。

3 讨 论

贲门失弛缓症最早在1672年由William等报道，是一种少见的原发性食管运动障碍性疾病，发病率约为0.5/10万～1/10万，发病没有明显的年龄界限，常见于20～50岁[5]，偶见儿童，男女之间无差别。贲门失弛缓的病因及发病机理不十分明确，一般认为本病系神经源性疾病，即造成贲门失弛缓症食管动力异常的主要原因是由于迷走神经受抑制或迷走神经纤维受损，进而抑制性神经纤维在LES松弛中起作用。也有研究表明，与某些嗜神经病毒感染及遗传或精神因素有关[6]。

贲门失弛缓症是一种良性疾病，吞咽困难是本病最常见和最早出现的症状，占80%～95%以上。病初时有时无、时轻时重，后期则转为持续性。食物反流和呕吐发生率可高达90%。呕吐多在进食后20～30 min内发生，可将前一餐或隔夜食物呕出。在并发食管炎或食管溃疡时，反流物可含有血液。患者可因食物反流、误吸而引起反复发作的肺炎、气管炎甚至支气管扩张、肺脓肿或呼吸衰竭。40%～90%的患者有疼痛的症状，疼痛部位多位于胸骨后及中上腹。体重减轻与吞咽困难影响食物的摄取有关。病程长久者体重减轻、营养不良和维生素缺乏等表现明显，极少数呈恶病质表现。疾病后期，极度扩张的食管可压迫胸腔内器官而产生干咳、气急、紫绀和声音嘶哑等。由于病因及发病机理不十分明确，贲门失弛缓症的治疗多以缓解症状为主。

贲门失弛缓目前主要的治疗包括药物治疗、手术治疗及内镜下治疗。药物治疗主要用于轻度早期患者及不愿意接受内镜下治疗及手术治疗的患者，但疗效不佳且药物副作用多。传统的Heller术创伤大，反流症状明显，花费大，虽然改良的胸腹腔镜下Heller术已经极大降低创伤及反流风险，但较高的手术费用依然使其在临床应用中受到限制。随着消化内镜技术的飞速发展和广泛应用，其内涵不断丰富，从传统内镜诊断到现代内镜治疗，越来越多的消化系统疾病用微创方式得到了治疗。传统的内镜下治疗以内镜下扩张治疗为主，主要是通过大直径支架(永久性或/和回收支架)或球囊的扩张，造成肥厚的贲门肌层的撕裂，或破坏部分括约肌，而达到贲门口的松弛。由于贲门失弛缓的病因和病理生理学尚未完全明了，因此尚不能从根本上对损坏的神经进行功能修复，对括约肌的干预、破坏不失为一种过渡的方法。传统的内镜下治疗已经应用于临床多年，取得了不错的效果[7]，但需多次反复治疗，病人依从性欠佳。而隧道内镜(tunnel endoscopy)技术的出现，进一步拓宽了消化内镜的治疗范畴[8]，包括黏膜下肿物切除及贲门失弛缓治疗。与传统内镜技术相比，隧道内镜治疗有着明显的优势：①缩小创面，减小内镜缝合时的难度和技术要求；②造成胃肠道管壁的进出口异位，减少穿孔几率；③减少胃肠道管壁瘘的发生。当然，它的出现是基于传统内镜技术尤其是内镜下黏膜下剥离术的发展。POEM是隧道内镜技术的绝佳应用，也标志着隧道内镜技术的兴起。自2010年Inoue等报道POEM治疗贲门失弛缓以来，国内外越来越多文献证实POEM能显著降低LES压力，明显改善症状，并发症可控，近期预后良好[2，9，10]。本院2例亦取得良好效果。

文献报道POEM并发症主要有：①气胸、气腹、皮下气肿、纵膈气肿，多无需特殊处理，卧床休息、吸氧后好转，严重时需术中、术后穿刺放气治疗。②出血为常见并发症，但多为术中少量出血，及时处理效果良好，术中及术后大出血少见。任重等[9]分析总结119例行POEM治疗的贲门失弛缓症患者，仅1例迟发性出血，胃镜检查考虑为隧道内出血，予三腔二囊管压迫后血止。③感染(隧道、纵膈、肺部感染)为严重的术后并发症，主要与术前食管清洁不充分、术中隧道清洁不彻底及黏膜损伤或黏膜切口夹闭不严密有关。④胸腔积液，其发生率可高达40%，但大多积液量较少，可自行吸收，无需特殊处理，必要时需穿刺抽液治疗，经积极术前准备及规范术中操作，发生严重并发症的几率较低[11]，可能由于病例较少。我院2例POEM仅出现术中少量出血，其中1例术后少量纵膈皮下气肿，自行吸收，未出现严重并发症，预后良好。

POEM近期预后良好，并发症可控，作为一种微创且有效的新型技术在贲门失弛缓治疗中越来越受到青睐，但由于其为2010年首次报道的新技术，远期治疗效果及并发症尚需进一步评估。术后的评估包括随访症状的Eckardt评分(Eckardt评分<3分有效)，有条件还应包括客观检查，如胃镜、上消化道造影、食管测压及24 h pH值监测，尤其是食管测压较胃镜及上消化道造影能更早诊断及预测复发[12]。系统、完善的随访能及早发现术后复发患者，及时再次行POME治疗或行内镜下扩张治疗，也可及时发现并发症如胃食管反流病。由于贲门失弛缓症是一种良性疾病，病史较长，而且有一定的并发贲门癌的几率，并且贲门癌可被误诊为贲门失弛缓，故更应定期行相关检查，以免延误治疗。

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Peroralendoscopicmyotomyforachalasia:clinicalresearch

CHANGChunxia1,ANShutang2,LIUShunying1

(1DepartmentofDigestion,theAffiliatedNanjingTongrenHospital,SoutheastUniversityMedicalCollege,Nanjing211102; 2DigestiveEndoscopyCenter,JiangsuProvincialTraditionalChineseMedicineHospital,Nanjing210029,Jiangsu,P.R.China)

ObjectiveTo explore the effectiveness and safety of peroral endoscopic myotomy(POEM) in the treatment of achalasia.MethodsTwo patients diagnosed with achalasia by combined clinical symptoms, gastroscopy, and upper gastrointestinal radiography examination were performed with POEM. Perioperative and postoperative circumstance of patients were observed, and complications were treated. Patients′clinical symptoms were followed up at 1 month,3 months, and 6 months after operation to assess therapeutic effect and side effects.ResultsBoth patients underwent POEM smoothly with a satisfied follow-up effect at 6 months after operation. No serious perioperative or postoperative complication was observed.ConclusionPOEM may become an effective and relatively safe important means of treating achalasia.

Achalasia; Peroral endoscopic myotomy;Microinvasive therapy; Endoscopy

常春霞(1982～)，女，硕士，住院医师，研究方向：消化系统肿瘤诊断与治疗。

R 573.7

A

1673-6575(2014)02-0132-04

10.11864/j.issn.1673.2014.02.03

2014-01-05

2014-02-25)