脑室腹腔分流手术治疗创伤性脑损伤后不同程度脑积水的效果观察

陈宝友，李强，刘爱彬，周星

临床研究

脑室腹腔分流手术治疗创伤性脑损伤后不同程度脑积水的效果观察

陈宝友，李强，刘爱彬，周星

目的观察脑室腹腔分流术(ventriculoperitoneal shunt，V-P分流手术)治疗的创伤性脑损伤后脑积水患者临床效果。方法回顾性分析收治的创伤性脑损伤后脑积水68例患者临床资料，根据CT扫描脑室径直径的大小, 将创伤性脑损伤后脑积水患者的病情严重程度分为轻、中、重度组，比较3组患者进行V-P 分流手术后疗效、脑室径与双顶径比值(V/BP)、格拉斯哥预后评分(GOS)、脑室周围水肿、格拉斯哥昏迷指数评分(GCS)及并发症等各项疗效指标的变化情况。结果V-P 分流手术治疗后，轻度和中度组患者的总有效率与重度组比较,差异具有显著性差异(P<0.05)，轻中度组患者V/BP、GOS评分、脑室周围水肿带直径、GCS评分较治疗前均有显著性提高(P<0.05),而重度组患者与术前相比,并无明显变化(P>0.05)。术后轻、中度组并发症发生率低于重度组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论对创伤性脑损伤后脑积水患者在病情发展严重之前，及时采用V-P分流手术治疗可取得较好的临床效果。

创伤性脑损伤； 脑积水；脑室腹腔分流手术

脑创伤引起的相关并发症，特别是脑积水是导致脑创伤患者死亡的主要因素[1]，颅脑创伤并发脑积水的患者应当及时采取有效措施予以治疗，才能有效控制病死率[2]。对于脑损伤并发脑积水患者采用脑室腹腔分流术(ventriculoperitoneal shunt，V-P分流手术)治疗被临床广泛运用，多数患者病情控制良好，但是少数患者疗效并不显著[3]。V-P分流手术治疗创伤性脑损伤后脑积水效果可能受到各方面的影响，本文研究V-P分流手术治疗创伤性脑损伤后不同程度脑积水的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月—2013年2月经过我院诊治的创伤性脑损伤后不同程度的脑积水患者68例，男40例，女28例，年龄21～63(36.2±13.5)岁。患者临床表现为间断性头痛、头晕胀、耳鸣、视力下降等症状。所有患者根据脑室径与双顶径的比值(V/BP)，分为重度、中度、轻度脑积水组， 比值范围0.26～0.40为轻度脑积水,0.41～0.60为中度脑积水,0.61～0.90为重度脑积水。3组具体情况见表1。

1.2 V-P分流术[4～7]全部患者采取V-P分流手术，或者颅骨去骨瓣减压手术联合V-P分流手术，首先给予患者实施全身麻醉，将患者调整成适合手术实施的体位，保证腹部、胸部、头部成一条直线。然后将患者手术部位的脑室外头皮切口，钻孔开颅骨。然后根据单侧或者双侧减压选择穿刺部位，侧脑室前角或者侧脑室枕角。建立分流管的腹腔段，该端置于盆腔内。建立皮下隧道后，将不同压力的分流管(美敦力公司生产)分别连接腹腔和脑室段。所有患者在接受V-P分流手术前后的7～14 d内，均采取抗生素予以辅助治疗。

表1 患者临床资料情况

1.3 观察指标与方法 对所有患者进行定期的回访，手术后的第1、2、5周进行头颅CT影像扫描，其后每6个月进行1次，持续1.5年。1.5年后，对疗效以及并发症进行统计。通过CT影像扫描观察和计算V/BP、脑室周围水肿带直径等，同时进行格拉斯哥预后评分(GOS)和昏迷指数评分(GCS)，GOS评分1～5分，其中恢复正常为5分，轻度残疾为4分，重度残疾但清醒则为3分，植物生存或者昏迷状态则为2分，死亡1分。GCS评分法0～15分，意识清楚为15分；轻度意识障碍为12～14分；中度意识障碍为9～11分；8分以及以下则为昏迷状态。同时观察移位、堵塞、感染、分流过度、拔除分流管、硬膜下积血及水肿等并发症发生情况。

1.4 疗效评价 术后症状消失，CT扫描显示各项指标正常，运动功能恢复正常为治愈；术后症状有所好转，CT扫描显示各项指标有显著改善，运动功能好转则为好转；病情无改善或者病情加重则为无效。总有效率=治愈率+好转率。

2 结 果

2.1 临床疗效 重度组患者总有效率为33.3%，轻度组和中度组患者分别是84.2%和96.0%，与重度组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组脑积水患者V-P分流手术后疗效比较 [例(%)]

注：与重度组比较，aP<0.05

2.2 各观测指标比较 3组患者经过治疗后V/BP、GOS评分、脑室周围水肿带直径、GCS评分、有所改善，但重度组患者治疗前后比较，并无显著性差异(P>0.05)，与重度组治疗后相比，轻度组和中度组患者的改善程度更明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组脑积水患者V-P分流手术后疗效比较

注：与治疗前比较，aP<0.05;与重度组治疗后比较，bP<0.05

2.3 术后并发症情况比较 观察各组患者治疗后的移位、堵塞、感染、分流过度、拔除分流管、硬膜下积血及水肿发生率，重度组的并发症发生率显著高于轻度组和中度组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

颅脑创伤导致的脑内积水一般发生于创伤后的0.5～12.0个月，本次研究我院收治的68例患者发生脑积水的时间一般为创伤发生55 d左右。目前研究认为脑内积水由于脑内蛛网膜下腔出血等原因导致蛛网膜颗粒阻塞, 最终脑脊液吸收困难，有可能引发恶性高颅压，一旦病情发生后需及时采取措施对脑积液进行分流减压才能控制病死率[5]。对不同V/BP值的患者进行病情划分，通过V/BP、脑室周围水肿带直径、GOS和GCS评分等主要观察指标进行疗效评判，发现3种不同病情患者经过治疗后各指标均有所改善，但是轻度和中度组患者的改善程度更大，与重度组相比，具有显著性差异(P<0.05)。轻、中度组患者脑积液引发的颅内压力升高，V-P分流手术可以有效地对脑脊液进行分流，从而降低脑内压，手术治疗后，各项生理指标得到显著的改善；但是对于重度组患者，多为正常颅压性脑积水[8]， 随着病情的发展， 脑室内部积液的分泌和吸收形成一个相对平衡的内环境，脑室通过扩张应对分泌的积液，进一步导致病情加重。V-P分流手术治疗后，脑室大小等各个指标并无明显变化，颅内压力与正常水平相同可能影响积液的分流，从而导致脑室周水肿改善并不明显，各项神经评分无显著的改善[9～11]。Klinge等[12]对创伤性脑损伤后脑积水的研究也发现类似的结果，当脑积水所致的颅内压与正常水平相同或者略低时，V-P分流手术并不能获得更佳的临床收益。同时本组研究患者治疗后的移位、堵塞、感染、分流过度、拔除分流管、硬膜下积血及水肿发生率，重度组的并发症发生率要显著高于轻度和中度组(P<0.05)。并发症发生情况和疗效情况相对应，轻、中度外伤性脑积水患者V-P 分流前脑室内压力高于正常,组织受压和脑血流灌注减少在手术治疗后得到了显著的改善，能及时恢复正常，并发症的发生情况减少，但是对于重度组患者，多为正常颅压性脑积水[12]，分流手术对脑室内部积液的分流作用不明显，临床疗效不确切，很容易导致移位、堵塞、感染、分流过度、拔除分流管、硬膜下积血及水肿等的发生。总之, V-P 分流手术对于轻、中度外伤性脑积水有比较好的临床效果，但是对于重度脑积水患者效果并不明确,有可能引发一系列的并发症。

表4 3组术后并发症发生率比较 [例(%)]

注：与重度组比较，aP<0.05综上所述，对创伤性脑损伤后脑积水的治疗应当采取早期治疗，在病情发生初级阶段进行救治，可以有效控制病情，降低不良反应发生率，获得良好的预后。

1 Ulus A,Kuruoglu E,Ozdemir SM,et al.CSF hydrothorax: neither migration of peritoneal catheter into the chest nor ascites. Case report and review of the literature[J].Childs Nerv Syst,2012,28(11):1843-1848.

2 Ulus A,Kuruoglu E,Ozdemir SM,et al.CSF hydrothorax: neither migration of peritoneal catheter into the chest nor ascites. Case report and review of the literature[J].Childs Nerv Syst,2012,28(11):1843-1848.

3 Harada T,Ishizaki F,Horie N,et al.Case study of V-P shunt surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus with rigidity and tremor[J].Internat Med J,2011,18(4):346-347.

4 Lundin F,Ulander M,Svanborg E,et al.How active are patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus and does activity improve after shunt surgery? A controlled actigraphic study[J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(2):192-196.

5 Warf BC,Bhai S,Kulkarni AV,et al.Shunt survival after failed endoscopic treatment of hydrocephalus Clinical article[J].J Neurosurg Pediatr,2012,10(6):463-470.

6 Arslan M,Eseoglu M,Gudu BO,et al.Comparison of simultaneous shunting to delayed shunting in infants with myelomeningocele in terms of shunt infection rate[J].Turk Neurosurg,2011,21(3):397-402.

7 Lupascu C,Dabija M,Ursulescu C,et al.Removal of an intraperitoneal foreign body using a single port laparoscopic procedure[J].JSLS,2011,15(2):257-260.

8 彭岱，潘云曦，王汉东.脑室腹腔分流术后并发亚急性硬膜下血肿原因分析[J].临床误诊误治， 2014，27(1):68-69.

9 Kural C,Kirik A,Pusat S,et al.Late calcification and rupture: a rare complication of ventriculoperitoneal shunting[J].Turk Neurosurg,2012,22(6):779-782.

10 王佳辰,司亚卿,王树凯.腹腔镜脑室-腹腔分流术治疗脑积水体会[J].中国内镜杂志,2010,16(2):209-211.

11 支宏,潘平,钱心炜.外伤性脑积水脑室—腹腔分流的临床观察[J].中华神经医学杂志,2006,5(12):1238-1239.

12 Klinge P,Rückert N,Schuhmann M,et al.Neuropsychological sequels to changes in global cerebral blood flow and cerebrovascular reserve capacity after shunt treatment in chronic hydrocephalus--a quantitative PET-study[J].Acta Neurochir Suppl,2002,81(1):55-57.

300162 天津，武警后勤学院附属医院神经外一科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.026

2014-08-23)