老年人创伤性大面积脑梗死的危险因素分析

云强，江名芳， 苏宁， 张晓军， 韩志桐

临床研究

老年人创伤性大面积脑梗死的危险因素分析

云强，江名芳， 苏宁， 张晓军， 韩志桐

目的分析老年人创伤性大面积脑梗死的危险因素，并探讨预防和治疗的方法。方法对老年人创伤性大面积脑梗死患者35例进行回顾性分析，总结其临床特征；根据格拉斯哥预后评分标准(GOS)及生活自理能力评定(ADL)评价预后。结果35例患者中脑挫裂伤23例(合并硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血16例，合并脑内血肿及蛛网膜下腔出血5例，仅合并蛛网膜下腔出血2例)，硬膜外血肿8例，单纯脑内血肿4例；合并骨折14例，合并胸腹外伤8例，单纯颅脑损伤13例。大面积脑梗死发生的时间为<24 h 3例，24～72 h 15例，>72 h 17例，经过综合治疗后预后良好12例(GOS≤2分，ADL≤14分)，中度残疾6例(23分，ADL>28分)，死亡7例。单因素分析年龄、格拉哥斯昏迷(GCS)评分、中线移位、基础疾病及围术期低血压、并发伤均与老年人创伤性大面积梗死有关，Logistic回归分析GCS评分、围术期低血压为主要危险因素。结论老年人外伤后合并大面积脑梗死的风险高且病情凶险，预后不佳；早期积极的去骨瓣减压手术治疗，保持脑灌注、给予尼莫地平、神经营养及亚低温等综合治疗，并早期积极康复治疗可能改善预后。

脑梗死，创伤性；危险因素；老年人

颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤是神经外科的急危重症，很多老年人的颅脑损伤因合并了大面积脑梗死，而使病情进一步恶化，严重影响预后。本文对合并大面积脑梗死的老年颅脑损伤患者35例进行回顾分析，探讨其大面积脑梗死的发生危险因素及最有效的综合治疗方案，为减少此类并发症的发生，改善伤者的生活质量提供有价值的参考意见。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年1月—2012年12月我院神经外科收治的颅脑损伤患者749例(男512例，女237例)，外伤后出现大面积脑梗死的老年患者35例。35例患者外伤前均无脑梗死病史，符合中—重度颅脑损伤诊断标准[1]。外伤后大面积脑梗死诊断标准：颅脑损伤后出现，梗死病灶的直径>4 cm，或超过大脑半球平面面积的1/2，梗死部位可位于1个或多个脑叶[2]。35例患者中男22例，女13例，年龄60～84(67.5±4.3)岁；受伤至入院时间为1～14(4.8±3.1)h；入院格拉斯哥昏迷(GCS)评分：3～8分24例，9～12分11例；入院时CT影像特征：脑挫裂伤23例，硬膜外血肿8例，脑内血肿4例；中线移位：移位≥1.5 cm 7例，1.0 cm≤移位<1.5 cm 9例，0.5 cm≤移位<1.0 cm 13例，无或中线移位<0.5 cm 6例；致伤原因：交通事故21例，跌伤10例，坠落伤4例；合并其他损伤：合并四肢、脊柱及骨盆骨折14例，合并胸腹外伤8例，单纯颅脑损伤13例；失血性及创伤性休克12例(围手术期低血压)，血压正常23例；基础疾病：合并高血压及糖尿病5例，合并高血压及冠心病4例(其中1例曾行冠状动脉支架植入术)，单纯合并高血压9例，单纯合并糖尿病3例，合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例，无心肺基础疾病11例。

1.2 治疗方法 在创伤急性期及时行去骨瓣减压术及血肿清除术，术后积极维持脑灌注压，密切监测血压及颅内压，早期给予亚低温治疗，给予尼莫地平及神经营养药物等综合治疗，生命体征平稳后早期开始康复治疗。

1.3 危险因素分析 将患者的性别、年龄、入院GCS评分、中线移位、围术期血压、基础疾病、并发症、脱水剂使用等进行量化并赋值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，大面积脑梗死的危险因素中采用单因素及Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 脑梗死时间 入院24 h内常规复查头颅CT，患者神经系统症状体征发生变化时及时复查头颅CT。35例患者中发现大面积脑梗死的时间：伤后<24 h 3例，24～72 h 15例，>72 h 17例。

2.2 预后 本组患者经过积极的综合治疗后预后良好12例(34.3%)(GOS≤2分，ADL≤14分)，中度残疾6例(17.1%)(23分，ADL>28分)，死亡7例(20.0%)。

2.3 相关因素分析 统计分析发现年龄、GCS评分、中线移位、基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病等)及围术期低血压和并发伤均与老年人创伤性大面积脑梗死的发生有关，其中GCS评分、围术期低血压均是促使创伤后大面积脑梗死发生的主要危险因素，见表1和表2。

表1 老年人创伤性大面脑梗死的单因素分析

表2 老年人创伤性大面积脑梗死Logistic回归分析结果

3 讨 论

重型颅脑损伤继发大面积脑梗死的影响因素很多,确切机制尚不清楚,有文献报道可能与年龄、GCS评分、围术期低血压、并发伤等多种因素有关[3]。我们统计的749例老年颅脑损伤患者中，大面积脑梗死的发生率为4.67%(35/749)。之所以有这样高的比例可能与老年人合并高血压、糖尿病及心肺疾病等基础疾病多，而且均有不同程度的动脉粥样硬化等因素相关[4]。

本组患者大面积脑梗死均发生在伤后1周之内，其中2～5 d最为多见。而且绝大多数的大面积脑梗死发生在原发颅脑损伤重、入院GCS评分低、有围手术期低血压的患者中，临床症状不典型，难以早期识别。颅脑损伤并发四肢骨折及胸腹联合伤的患者发生大面积脑梗死的几率高，尤其是合并低血压及休克的患者，可能与脑灌注不足有关。通过观察发现梗死多发生于脑外伤的同侧或邻近脑组织，可能与局部压力升高、局部血管损伤等因素密切相关[5]。

外伤性大面积脑梗死的发病机制不清，推测可能与外伤所致的局部血管损伤、颅内高压、血管痉挛及脑的低灌注有关[6]。通过本组病例分析可能的机制有：(1)颅内较大血肿对局部血管的压迫作用，导致血管血流不畅，加重相应脑组织的缺血，而合并蛛网膜下腔出血时，很容易造成血管痉挛，从而影响脑供血，导致脑梗死的发生。有学者研究发现，外伤后合并蛛网膜下腔出血的伤者中有约60%出现血管痉挛[7]，而本研究亦发现合并蛛网膜下腔出血的伤者更容易出现大面积脑梗死。(2)外伤本身，尤其是脑挫裂伤导致血管受到剪切力的影响以及术中可能的对血管的牵拉，均可以导致血管内膜的损伤及闭塞，导致脑组织缺血坏死[8]。(3)老年人本身合并脑动脉粥样硬化，尤其是那些基础疾病较多的患者，在重症颅脑损伤的条件下，容易出现继发的血栓栓塞，导致脑梗死的发生[9]。(4)对于明显中线移位的患者，大脑镰或小脑幕均会对邻近大血管造成压迫，从而导致脑组织的缺血坏死。(5)医源性因素，如不适当的大剂量脱水药物的应用、手术损伤及伤情处理不得当等[10]。上述因素综合作用下，老年人颅脑损伤后继发大面积脑梗死的发生率较其他年龄组明显增高。

本结果显示，在老年人创伤性大面积脑梗死的单因素分析中，年龄、GCS评分、中线移位、围术期低血压及并发伤、基础疾病等因素均与大面积脑梗死的发生相关；多因素Logistic回归分析显示GCS评分、围术期低血压可能是引起老年人发生创伤性大面积脑梗死的危险因素。笔者认为出现上述结果的原因可能有以下几个方面：(1)临床及基础的研究已经证实，年龄与动脉硬化程度呈正相关，而且本组统计的老年患者中，合并高血压及糖尿病的比例较高，这些因素可能是导致本组患者并发大面积脑梗死的比例较高的原因；(2)GCS评分和中线移位代表伤情的严重程度，重度颅脑损伤导致脑长时间的缺血缺氧，对局部及脑血管的压迫作用均比较明显，因而脑梗死的发生比例明显增高；(3)脑的灌注压很大程度上取决于血压，伤后长时间的低血压严重影响脑灌注，加重脑的缺血缺氧，更加容易发生大面积脑梗死。

颅脑损伤后很多患者出现意识障碍及神经系统定位体征，当继发大面积脑梗死时，不容易被早期识别，有一些病例仅仅表现为GCS评分的下降，往往因术后病情恢复不理想或常规复查头颅CT或MR时才得以发现[11]。对于那些老年重型颅脑损伤的患者，尤其是严重脑挫裂伤、大量蛛网膜下腔出血及脑内巨大血肿的患者或出现脑疝，术后意识状态逐渐恶化、病情持续进展或进展较快，要考虑合并大面积脑梗死的可能，动态复查头颅CT，对于疑难病例需及时进行MR检查。

在治疗与预后的分析中显示，积极治疗原发病是预防和减少大面积脑梗死发生的有效手段。对于那些有手术指征的患者，早期积极的手术治疗非常重要，而且为应对恶性脑水肿，充分的减压显得尤为重要[12，13]。另外，合理的综合治疗及重症监护对挽救患者生命、改善预后均有很大的意义。综合治疗包括合理应用脱水药物、维持灌注压、低温脑保护、防治低氧血症、针灸及尼莫地平的应用等措施[14～17]。早期开始康复治疗联合高压氧治疗，对于促进神经功能的恢复有重要意义。本组患者中，经过积极的综合治疗后预后良好12例，中度残疾6例，重度残疾10例，死亡7例。

重型颅脑损伤病情重、预后差，给家庭、社会带来沉重的负担。通过本研究我们发现，老年人重型颅脑损伤后大面积脑梗死的发生率较高，病情演变快，而且预后不佳。因此更应该提高警惕，及时复查头颅CT，早期发现创伤后的大面积脑梗死，给予积极有效的综合治疗，可能改善预后。

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有效数字的确定

内蒙古自治区自然科学基金项目(No.2014MS0874)；内蒙古医科大学科技百万工程项目(No.YKD2013KJBW016)

010020 呼和浩特，内蒙古自治区人民医院神经外科(云强、苏宁、张晓军、韩志桐)； 010059 呼和浩特，内蒙古医 科大学附属医院神经内科(江名芳)

江名芳,E-mail：mingfang-j@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.025

2014-08-20)