邯郸市基层医疗机构门诊处方点评及分析

魏亚超，张洪峰，王乐，陈晨，李慧，李倩，霍好利，白敏

河北省邯郸市中心医院药学部，河北 邯郸 056001

处方是重要的医疗文书，具有法律、技术和经济上的意义，处方书写质量直接反映医疗结构的医疗质量水平。为了加强处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，卫生部先后下发了《处方管理办法》[1]和《医院处方点评管理规范(试行)》[2]等法律法规，要求医疗机构对处方书写的规范性和药物临床应用的适宜性进行评估，发现存在和潜在的问题，进行干预和改进，促进临床药物合理应用。本文对邯郸市20家社区卫生服务中心2000张处方进行点评，并对点评结果进行汇总、分析，以发现存在的问题，促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源 对邯郸市20家基层医疗机构2013年上半年的门诊处方随机抽查各100张，总共2000张。

1.2 方法 按照《处方管理办法》、《医院处方点评规范(试行)》等相关法律法规对患者年龄、疾病谱、处方用药品种数、抗菌药及针剂使用率、国家基本药物使用情况、药品通用名书写比例、处方金额、合理用药情况等进行统计分析。

2 结果

2.1 患者一般情况 2000张处方中男性987例，女性1013例，年龄最大74岁，最小1岁，平均年龄(36±21.72)岁，所患疾病主要为冠心病，高血压和呼吸道感染。

2.2 处方点评结果 表1和表2详细展示了处方基本情况和不合理处方分析情况。

3 讨论

世界卫生组织在发展中国家通过专家论证法对医疗机构门诊药品合理利用制订了标准，该标准规定平均每张处方药品品种应在1.6～2.8种，抗生素的使用率20.0%～26.8%(卫生部要求医院门诊抗菌药物使用率≤20%)，注射剂使用率13.4%～24.1%[3]。

表1 处方基本情况Tab1 Basic characteristics of prescriptions

从表1中可看出本次所抽查处方中抗菌药物使用百分率35.10%，明显高于卫生部对门诊抗菌药物使用率的要求，说明基层医疗机构应加强对抗菌药物使用的管理和行政干预，医师在开具抗菌药物处方时应明确诊断，严格掌握抗菌药物的使用指征和其适应证，执行抗菌药物分级管理原则，防治滥用，避免耐药菌株的增加和不良反应的增多。

注射剂使用百分率32.40%，也高于WHO对门诊注射剂的使用率的规定，注射剂的大量使用会增加不良反应的发生[4]。因此医生在开具处方时应该严格遵循“可口服不肌内注射，可肌内注射不静滴”的原则[5]，合理选择给药途径，必须注射的应尽量减少注射次数，较少配伍药品数，一旦病情好转，就改为口服。

处方中国家基本药物占处方用药的百分率92.00% ，高于一般文献中的记载，这主要是由于近年来国家连续出台了作为新医改配套政策的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》[6]和《关于建立国家基本药物制度的实施意见》[7]等文件，要求政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物。在国家零售指导价格规定的幅度内，省级人民政府根据招标形成的统一采购价格、配送费用及药品加成政策确定本地区政府举办的医疗卫生机构基本药物具体零售价格。并且实行基本药物制度的县(市、区)，政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。基本药物也全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。因此，无论从政府对基层医疗机构的药品配备来讲还是从患者利益方面来讲都大大提高了基本药物的使用。但是还没有做到基本药物使用率100%，因此还需基层医师进一步加强对基本药物的认识，努力提高基层医疗机构基本药物的使用率。

本次抽查平均每张处方用药品种数为2.03种，符合WHO规定，也符合《处方管理办法》中每张处方不得超过5种药品的规定；药品通用名占处方用药的百分率为96.00%，符合卫生部“二级”综合医院通用名≥95%的规定，显示出医生对《处方管理办法》的高度重视。平均每张处方金额为29.80元，与同级医疗机构相比，金额属于偏低水平。合理处方百分率62.10%，较卫生部要求的尚有很大差距。

表2 不合理处方分析情况Tab2 Analysis of unreasonable prescriptions

从表2来看，不合理处方所占比例最高的前三名都是属于不规范处方。其中最高的为未写诊断或诊断不规范，这是因为在我们所抽查的卫生院中有一家处方设计有问题，处方中没有诊断项，我们已向该卫生院提出建议，建议其对处方格式进行修改。比例第二高的是无药师(调配、核发)签名，这主要是药师平时工作比较繁忙，在发完药以后没有及时签字造成，但同时也是药师对其不重视的体现。以为只要工作做了，签不签名无所谓，殊不知处方是具有法律效应的。比例第三高的是处方没有下划线，这个多是因为医师在开具处方时大意或者遗忘所造成。

在用药不适宜处方中不合理之处主要在于遴选药品或剂型不适宜以及用法用量不适宜。如左氧氟沙星等氟喹诺酮类抗菌药物(可致儿童关节软骨病变)、四环素等四环素类抗菌药物(致恒齿黄染、牙釉质发育不良和骨生长抑制)用于儿童等属于遴选药品不适宜；青霉素类和头孢菌素类等时间依赖性抗菌药物给予一日一次、氟喹诺酮和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药物给予一日三次以及将缓控释剂型开成一次半片(酒石酸美托洛尔缓释片等个别能掰开服用的缓控释药除外)等属于用法不适宜。

在超常处方中无适应证用药和超说明书用药是其主要问题，如没有感染症状开具抗菌药物，无适应证开具维生素、钙制剂、辅助用药以及滥用激素等属于无适应证用药；超剂量用药等属于超说明书用药。

从表1中可以看出不合理处方数是758张，而在表2中不合理处方例数为818，这是因为在不合理处方中可能有的不只是属于一种不合理情况，如一张处方可能既没有药师签字又超说明书用药，所以表2中不合理处方例数要大于表1中不合理处方张数。

4 结论

基层医疗机构门诊处方存在较多问题，处方合理率较低，需加强培训，提高处方质量，促进药物的合理应用。

[1] 卫生部. 处方管理办法[S]. 部令第53号. 2007.

[2] 卫生部. 医院处方点评管理规范(试行)[S]. 卫医管发[2010]28号. 2010.

[3] 崔雨静. 社区门诊处方点评与分析[J]. 天津药学, 2013, 25(2)：36-38.

[4] 梁少华, 桑国优, 刘裕彬. 门诊处方基本指标调查及不合理用药分析[J]. 右江民族医学院学报, 2010, 32(01)： 72-74.

[5] 郑军, 李国栋. 我院2008-2009年门诊处方的分析评价[J]. 中国药物应用与监测, 2010, 7(5)： 287-289.

[6] 国务院, 国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知[Z]. 2009.

[7] 卫生部, 国家发展和改革委, 工业和信息部, 等. 关于印发《关于建立国家基本药物制度的实施意见》的通知[Z]. 2009.