药学干预前后我院抗菌药物使用强度分析

郝立志，任小贺，宫淑艳，安呈华

首都医科大学密云教学医院药剂科，北京 101500

近年来，由于抗菌药物的不合理应用和滥用导致病原菌耐药性增强而出现治疗效果不佳、药源性疾病增加和医疗资源浪费等问题，已成为各级医疗机构加强合理用药管理的重点内容之一。药物使用强度是目前监测抗菌药物使用情况的最重要指标,可实现各种水平的比较,如不同病区、医院等，能更准确地反映抗菌药物的消耗情况。《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中要求二级综合医院住院患者抗菌药物的使用强度要控制在40DDD/100人/天，而我院住院患者抗菌药物使用强度一直徘徊在60～65DDD/100人/天之间，居高不下。我院临床药师希望通过药学干预，促进我院抗菌药物合理使用，使我院抗菌药物使用强度逐步下降。

本文通过对我院住院患者抗菌药物使用强度在药学干预前后(干预前2012年1-12月、干预后2013年1-12月)的变化进行分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 数据来源于我院信息网络系统，汇集整理2012年1月～2013年12月住院患者临床应用的抗菌药物数据，按照“卫生部抗菌药物临床应用监测网”规定，仅限口服制剂和注射制剂；植物成分抗菌药物、抗结核、抗麻风、抗真菌、抗病毒、抗寄生虫药物以及抗感染的外用制剂未列入此次调查范围。抗菌药物的分类参照《新编药物学》第17版[1]，同期出院患者人数及平均住院天数等数据来源于医院统计室提供的相关数据。

表1 药学干预前后各类抗菌药物的AUD及构成比Tab1 The AUD of various types antibiotics and constituent ratio before and after pharmaceutical intervention

1.2 方法 采用 WHO 提出的限定日剂量(de f i ned daily dose，DDD)、用药频度(DDDs)和抗菌药物使用强度(antibacterial usedensity，AUD)为分析指标。DDD值参照《卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值》。DDDs以通用名称为单位，同一药品不同规格、剂型和生产厂家分别计算其DDDs值，然后相加。DDDs值反映了药物在临床上的利用覆盖率，可借此判断药物实际消耗量和变化趋势。DDDs值越高反映此药在某一段时间内使用人次越多，计算公式为 DDDs=某药的年消耗量/该药的DDD值。AUD 以平均每日每百张床位所消耗的 DDDs值表示，即 DDD/100人/天[2]。

1.3 统计学方法 应用Excel 2003 统计软件对各年度数据进行分析、计算和排序。

2 结果

2.1 药学干预前后各类抗菌药物的AUD及构成比 药学干预前后各类抗菌药物的AUD及构成比见表1。由表1可见，药学干预前我院二代头孢菌素、硝咪唑类、三代头孢菌素的AUD列前3位；药学干预后二代头孢菌素、头霉素类、硝基咪唑类的AUD列前3位。药学干预前、后住院患者抗菌药物的AUD分别为61.90 DDD/100人/天、47.54 DDD/100人/天。

2.2 药学干预前后我院AUD排序前10的抗菌药物 我院AUD排列前10位的抗菌药物为奥硝唑氯化钠注射液、注射用头孢呋辛钠、注射用头孢唑肟钠、注射用头孢美唑钠、注射用头孢西丁钠、乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液、注射用头孢他啶等。药学干预后每种抗菌药物的AUD值均明显下降，具体数据见表2。

2.3 药学干预前后各临床科室抗菌药物AUD比较 我院共有16个临床科室应用抗菌药物。药学干预前、后AUD最高的为普外科1，干预前为125.1 DDD/100人/天、干预后为105.6 DDD/100人/天。药学干预前抗菌药物AUD最低为骨科二病区17.10 DDD/100人/天，药学干预后抗菌药物AUD最低为神经内科8.7 DDD/100人/天。除呼吸科及骨科2外，各科室药学干预后的AUD均低于干预前，降幅最高综合科和神经内科(57.35%)，降幅最低为肿瘤科(4.46%)，药学干预前后各临床科室抗菌药物AUD的具体数值见表3。

表2 药学干预前后我院AUD排序前10的抗菌药物Tab2 The top 10 of the AUD of our hospital antibiotics before and after pharmaceutical intervention

表3 药学干预前后各临床科室抗菌药物AUD变化统计Tab3 The antimicrobial drugs AUD statistics of Clinical departments before and after pharmaceutical intervention

3 讨论

自2011年始，我国加大了抗菌药临床使用的管理力度，卫生部制定了《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，方案中均要求抗菌药物使用强度应控制在40DDDs以下，明确了抗菌药物临床应用管理责任，建立了完善的抗菌药物临床应用技术支撑体系。我院按照专项整治的要求严格落实抗菌药物的分级管理制度，建立抗菌药物遴选和定期评估制度，同时选派业务能力强、经验丰富的药师对我院住院使用抗菌药物的病历进行点评，根据点评结果，提出改进意见或建议，及时反馈到临床科室。采取以上药学干预措施后，我院住院患者的抗菌药物使用强度从药学干预前的61.90 DDD/100人/天下降到47.54 DDD/100人/天。

由表1可看出头孢菌素、硝基咪唑、喹诺酮和青霉素+酶抑制剂为临床常用抗菌药物。药学干预后与干预前比较，大多数抗菌药物的AUD值均发生了变化，明显增加的是其它头霉素类，明显降低的是三代头孢菌素、二代头孢菌素、硝基咪唑类、喹诺酮类、大环内酯类、青霉素类+酶抑制剂。在我院头霉素类有头孢西丁和头孢美唑两个品种，由于头孢西丁在《卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值》中的DDD值为6g，而我院成人的常用日剂量为4g，而二代头孢菌素头孢呋辛钠在《卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值》中的DDD值为3g，我院成人的常用日剂量为3g，在我院要求各个临床科室降低抗菌药物使用强度情况下，个别临床科室使用头孢西丁替代头孢呋辛钠来使该临床科室的抗菌药物使用强度的数值下降，针对此种情况我院加强抗菌药物使用的监管力度，一旦发现不合理使用时及时采取处罚措施。

由表2可以看出AUD前10位药品中头孢菌素类占了很大比例，占到5种，且前十位主要为注射剂，只有头孢丙烯分散片和头孢克洛缓释片两种口服制剂。药学干预前奥硝唑的AUD排在第一位，该药在我院存在不合理使用的情况。例如干预前剖宫产手术均采用头孢呋辛钠加奥硝唑预防切口感染，从感染学角度分析手术切口部位感染主要是由革兰阳性球菌引起[3]，所以对预防手术感染应尽量选用对革兰阳性球菌作用强的一代头孢和对革兰阴性杆菌兼有作用的二代头孢菌素类抗生素，在我院药师的药学干预下，现我院择期剖宫产手术一般采用一二代头孢菌素预防切口感染，不再加用奥硝唑；只有在存在感染高危因素时，如胎膜早破、产前出血(如前置胎盘)等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症；术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术；产后出血等，选择一、二代头孢菌素加用甲硝唑或奥硝唑[4]。现奥硝唑的AUD值明显下降，药学干预后AUD排名降低到第三位。

从表3可看出药学干预后各临床科室的AUD值均有下降，这与我院开展了I类手术切口病历的专项点评工作和抗菌药物病历专项点评工作有很大关系。干预前I类切口手术病例，存在预防用抗菌药物比例偏高、时机欠妥、预防用药用药时间过长等问题。药学干预后I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例由76.3%下降到38.76%，例如心内科的冠状动脉造影术、外科的腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术，综合科的白内障摘除术伴人工晶体植入术均能做到存在高危因素下术前预防使用抗菌药物，其它情况均不预防使用抗菌药物。药学干预前我院I类切口手术切口病例普遍存在预防用抗菌药物时间过长，在没有感染指征的情况下，有的预防用抗菌药物长达3～4天，更有甚者达7～8天。通过药剂科的药学干预，情况亦逐步好转，存在高危因素I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间能做到不超过24小时[5]。通过规范I类切口手术患者预防使用抗菌药物，带动我院Ⅱ类切口手术预防使用抗菌药物也逐渐趋于合理。

同时通过抗菌药物病历专项点评工作发现临床科室用药存在用量过大、用药疗程过长、不合理的联合用药等问题。例如头孢呋辛在治疗轻中度感染时的用量达到3.0g，一日两次，而头孢呋辛的说明书上注明一般或中度感染：一次0.75g，一日3次，重症感染：剂量加倍，一次1.5g，一日3次；阑尾炎患者治疗用药给予头孢西丁和奥硝唑联合使用，头孢西丁属于头霉素类药物，具有第2代头孢菌素+硝基咪唑类药物的抗菌活性，重复用药不仅给患者造成不必要的经济负担，而且极易增加细菌耐药性和药品不良反应的发生率[6]。通过专项病历点评后，药剂科将重点科室、重点药物品种存在的问题及时上报医务科和药事管理与药物治疗学委员会，通过药学干预减少抗菌药物不合理使用的发生率，降低了抗菌药物的使用量，使我院住院患者的AUD明显下降。

4 结论

药学干预后我院今年各临床科室的抗菌药物使用强度均比去年同期有明显下降。我院将继续开展抗菌药物的药学干预，促进临床抗菌药物的合理使用，有效控制耐药菌的产生，确保医疗质量和医疗安全，为人民健康保驾护航。

[1] 陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学[M]. 第17版.北京： 人民卫生出版社, 2011：34-91.

[2] Meyer E，Jonas D，Schwab F，et al. Design of a surveillance systern of antibiotic use and bacterial resistance in German intensive care units[J]. Infection, 2003,31(4)： 208.

[3] 王育琴, 王力红, 徐燕侠, 等. Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物合理应用的干预对照研究[J]. 中华流行病学杂志, 2002,23(4)：301-302.

[4] 卫生部. 剖宫产围术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)[Z]. 2009.

[5] 夏国俊, 张春华, 李楠, 等. 抗菌药物临床应用指导原则[M]. 中国中医药出版社, 2004：144-146.

[6] 刘蓉, 姚岚, 汪宇. 阑尾炎手术患者109例抗菌药物应用情况调查研究[J]. 临床合理用药, 2011,4 (6B)：21-22.