三切口食管癌手术颈部吻合口瘘相关因素分析

吴月松，施德昆，汪建春，韦 植，莫宝森

(解放军第303医院，广西 南宁 530021)

三切口食管癌手术颈部吻合口瘘相关因素分析

吴月松，施德昆，汪建春，韦 植，莫宝森

(解放军第303医院，广西 南宁 530021)

目的 探讨颈胸腹三切口食管癌手术后发生颈部吻合口瘘的影响因素。方法 对行颈胸腹三切口切除术的353例中上段食管癌患者资料进行回顾性分析，研究各因素与吻合口瘘发生的关系。结果 单因素分析结果发现，年龄、BMI值、术前白蛋白水平及术后营养支持方式等指标与颈部吻合口瘘的发生相关明显(P均<0.05)。多因素分析结果显示术前白蛋白水平、术后营养支持方式2个指标与颈部吻合口瘘的发生呈显著相关，是术后继发颈部吻合口瘘的影响因素。结论 术前白蛋白水平、术后营养支持方式影响食管癌术后的吻合口愈合，是导致颈部吻合口瘘的危险因素，在预防和治疗时需要根据患者的整体情况作出及时的处理。

食管癌；三切口手术；吻合口瘘；相关性分析

食管癌是原发于食管的恶性肿瘤，以进行性吞咽困难为最典型的临床表现，我国是食管癌的高发国家[1]。颈胸腹三切口手术是外科治疗中较普遍的手术方式，而吻合口瘘是其严重的并发症之一[2]。为探讨手术后发生颈部吻合口瘘的影响因素，本文对2007年1月—2012年12月在我院手术治疗患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 上述时期在我院行颈胸腹三切口切除术的353例中上段食管癌患者，发生颈部吻合口漏24例。术前均行电子胃肠镜及病理检查，其中鳞状细胞癌324例，腺癌及其他9例。肿瘤TNM分期按照第7版AJCC/ UICC食管癌TNM分期标准[3]进行，临床病理分期按照我国1976年标准进行[1]。所有患者既往无重大疾病与手术史，同时排除感染及其他部位的原发肿瘤。

1.2 手术方法 经常规三切口(左颈-右胸前外-上腹正中)行食管次全切除加区域淋巴结清扫，均经食管床行全胃代食管，于左颈部行胃食管端侧吻合术，吻合方式为手工间断吻合。术后留置胃肠减压管，恢复肛门排气后拔除。

1.3 临床表现及治疗 观察组患者颈部切口周围表现为皮肤红肿、皮下积液、积气，切口处偶有唾液、胃液或食物等渗出且伴有臭味。患者临床表现有发热、白细胞升高等。拆除部分缝线予适量开放切口，进流质饮食后口服庆大盐水(将硫酸庆大霉素注射液16万IU溶入500 mL生理盐水中，1支/d)行吻合口冲洗并充分引流，加强局部换药，保持伤口清洁。同时应用有效的抗菌药物，加强营养支持。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行数据处理，将发生吻合口瘘的影响因素进行单因素分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验；再将有意义的影响因素行多因素Logistic分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 各影响因素的单因素分析 患者年龄、体质量指数(BMI)值、术前白蛋白水平及术后营养支持方式与颈部吻合口瘘的发生相关明显；而其他指标与颈部吻合口瘘的发生无显著相关性。见表1。

表1 吻合口瘘患者的临床资料比较 例(%)

2.2 各影响因素的多因素分析 根据单因素分析结果，将有显著意义指标的自变量进行量化，年龄则仍为计量资料。多因素Logistic分析结果显示，术前白蛋白水平、术后营养支持方式与颈部吻合口瘘的发生呈显著相关，是术后继发颈部吻合口瘘的影响因素。见表2。

表2 吻合口瘘影响因素的多因素分析

2.3 吻合口瘘患者治疗转归 24例吻合口瘘患者经过胃肠减压、通畅引流、营养支持、抗感染等治疗，23例患者痊愈，1例因并发肺部感染而死亡。

3 讨 论

当前，食管癌术后吻合口瘘发生率虽有所降低，但其发生率仍为10%～25%[4]，采用器械吻合时吻合口瘘率往往更高[5]。因此，食管癌术后颈部吻合口瘘仍然是一个发生频繁、严重的并发症，需要早期诊断和适当预防。

3.1 发生吻合口瘘的原因分析

3.1.1 术前白蛋白水平 食管癌患者往往由于长期进食困难，营养物质的摄入减少、消耗增加，存在不同程度的营养不良和低蛋白血症，术后出现颈部吻合口瘘的危险性较高[6]。观察组中术前白蛋白水平小于35 g/L的患者较白蛋白正常患者的吻合口瘘发生率大大增加。原因主要为低蛋白血症的患者长期处于负氮平衡，机体中的组织生长和愈合能力较差，经过创伤性手术后存在着营养相对不足，故而吻合口愈合缓慢，易发生颈部吻合口瘘。因此，对于有术前营养风险的患者应给予预防性营养支持，最大限度地改善营养状况、纠正负氮平衡，这也是肿瘤整体治疗和个性化治疗中的重要组成部分[7]。

3.1.2 术后营养支持方式 食管癌患者本身存在着营养不足，再加上手术创伤刺激和术后的应激反应，机体的营养状况和免疫功能都处于低下状态。因此，食管癌术后的营养支持在帮助患者渡过禁食期，促进切口愈合等方面都有十分积极的作用[8]。与肠外营养相比，肠内营养途径的营养物质也是从门脉系统吸收后转运至肝脏，符合人体的正常生理机制，有利于进行蛋白质合成及代谢调节。肠内添加谷氨酰胺能防止肠道细胞萎缩和菌群失调；补充含精氨酸的膳食能促进切口愈合，减少瘘口发生几率，降低术后感染的发生率[9]。肠内营养方式能够维持肠道的机械屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障的功能，同时也能减少患者的经济负担[10]。

3.1.3 其他因素 Junemann等[11]报道，术前放疗也是发生吻合口瘘的危险因素。与单纯手术治疗相比，术前放疗在一定程度上的确能提高患者的手术切除率和生存率[12]。但放疗后存在着组织损伤，容易引起局部组织血供不足。局部供血不足的组织在术后易出现吻合口处缺血、坏死、抗感染能力下降，再加上营养物质供应不足，进而继发感染，切口愈合缓慢，导致吻合口瘘的形成。此外，术前放疗时可能存在着放疗时间过长，剂量、范围过大的风险，导致正常的食管组织纤维化、脆性增加，自我愈合的能力减弱。但是由于我院术前放疗的患者比例极低，不能很好地反映它与吻合口瘘的关系，因此只能做理论上的补充。

3.2 预防措施

3.2.1 围手术期的预防 除了针对以上3个原因进行的预防措施之外，围手术期监测生命体征变化，合理地运用抗生素、呼吸道的管理等，也都是十分重要的预防措施[13]。

3.2.2 手术方法上的预防 管胃吻合是一个十分细致的外科技术，其关键在于全层吻合，所有的操作都是为了能保证全层吻合口的顺利愈合。结合我院的临床经验，总结出以下几条措施：①吻合前准备条件。胸廓出口必须扩张至足够宽度，以能顺利通过2横指为宜。这样操作能减轻胃底通过时的阻力，减少进入颈部的胃组织因受压而发生缺血的情况。颈段食管也不宜游离过多，长度以适合进行吻合操作即可，目的也是在于防止吻合口节段食管血运障碍的发生。②开始吻合前先将胃与胸顶固定4针(前后左右4个方向)，防止胃下坠而导致吻合口张力过高，同时也有利于早期胸廓出口的封闭，防止因吻合口漏而引发胸腔内感染。③1号线食管-胃双层吻合。间断、垂直缝合食管-胃全层后，再缝合食管-胃(浆)肌层加固，针距3～4 mm，2层间距2～3 mm。打结时不必过分用力，对合严密即可，防止丝线切割损伤。④术后颈部切口留置引流胶片，24 h内拔除，目的在于防止局部积液后引发组织水肿，影响吻合口愈合。

综上所述，术前白蛋白水平与术后营养支持方式影响食管癌术后的吻合口愈合，是导致颈部吻合口瘘的危险因素，在预防和治疗时需要根据患者的整体情况作出及时的处理。

[1] 陆再英，钟南山. 内科学[M]. 7版. 北京：人民卫生出版社，2010：376

[2] 常栋，王天佑. 我国食管癌外科手术入路现状与进展[J]. 中华临床医师杂志(电子版)，2012，6(20)：131-133

[3] 祝淑钗，刘志坤. 关于2009第7版食管癌国际TNM分期的思考[J]. 肿瘤学杂志，2010，16(1)：2-5

[4] 贲晓松，陈刚，唐继鸣，等. 食管一胃颈部侧侧机械吻合法在三切口食管癌切除术中的应用[J]. 中国癌症杂志，2010，20(2)：130-133

[5] 于长海，孙玉鹗. 经胸食管胃颈机械吻合在食管癌手术中的应用[J]. 中华胸心血管外科杂志，2000，16(2)：114-115

[6] 王莉，张爽，白茹，等. 食管癌住院患者术前营养风险筛查与分析[J]. 蚌埠医学院学报，2012，37(10)：1181-1185

[7] 路潜，李晓清，张彦虎．食管癌病人术前营养状况的初步测评[J]. 护士进修杂志，2006，21(5)：392-394

[8] 朱建芳. 食管癌术后营养支持探讨[J]. 中国社区医师：医学专业，2012，14(1)：75-76

[9] 岳光成，周福有. 肠内免疫营养与肠外营养对食管癌、贡门癌患者术后营养支持效果的对比分析[J]. 中国医药指南，2012，10(35)：10-11

[10] 李博，赵玉亭. 全胃切除术后早期临床营养治疗进展[J]. 河南医学研究，2010，19(2)：253-256

[11] Junemann-Ramirez M,Awan MY,Khan ZM,et al. Anastomotic leakage post-esophagogastrectomy for esophageal carcinoma:retrospective analysis of predictive factors, management and influence on longterm survival in a high volume centre[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2005,27(1):3-7

[12] 郭丽云，王小虎，马彬，等. 术前放疗联合手术治疗食管癌的Meta分析[J]. 第三军医大学学报，2010，32(17)：1865-1869

[13] 李彦平，韩新宏，付志梅. 食管癌患者围手术期的护理[J]. 护理实践与研究，2011，8(3)：49-50

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.15.024

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1008-8849(2014)15-1653-03

2013-09-05