右美托咪啶和倍他乐克控制心率在64排螺旋CT冠状动脉成像中的对比研究

张 伟，李素芬，杨 烨，白玉玮，李书河

(1. 河北省邯郸市第一医院，河北 邯郸 056001；2. 河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056000)

麻 醉

右美托咪啶和倍他乐克控制心率在64排螺旋CT冠状动脉成像中的对比研究

张 伟1，李素芬1，杨 烨1，白玉玮2，李书河2

(1. 河北省邯郸市第一医院，河北 邯郸 056001；2. 河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056000)

目的 探讨右美托咪啶控制心率在64排螺旋CT冠状动脉成像中的应用价值。方法 40例行冠状动脉血管成像检查的患者随机分为2组：右美托咪啶组(Y组)和倍他乐克组(B组)。Y组患者静脉恒速泵注右美托咪啶，浓度4 mg/L，输注速度0.05 μg/(kg·min)，最长输注时间10 min。B组患者含服倍他乐克50 mg， 观察时间1 h。2组心率降至70次/min以下的患者立即行冠状动脉血管成像。结果 2组冠状动脉成像时(t2)、结束时(t3)的Sp(O2)、R以及Y组t2、t3时的BP分别与用药前(t1)比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组患者t2、t3时的BP分别与t1比较差异有统计学意义(P>0.05)；2组患者t2、t3时的HR分别与t1比较差异有统计学意义(P<0.05)，且B组t2、t3时的HR比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组各时点R、Sp(O2)以及t1时的BP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者t2、t3时BP比较差异有统计学意义(P<0.05)，且B组BP明显低于Y组；2组t2、t3时HR比较差异有统计学意义(P<0.05)，且B组HR明显快于Y组。结论 在64排螺旋CT冠状动脉成像中右美托咪啶控制心率较倍他乐克效果明确、起效迅速、心率水平控制理想且无明显波动。

右美托咪啶;倍他乐克;冠状动脉;心率；64排螺旋CT

64排螺旋CT冠状动脉血管检查属于无创性影像技术，具有安全可靠、患者痛苦少、快捷、经济、患者和医护人员接受射线辐射少等优点[1]，目前已成为冠状动脉检查的首选。冠状动脉CTA的图像质量直接影响到冠状动脉病变诊断的正确性和可靠性，而心率的快慢及稳定性成为检查成功与否的首要因素[2]。因此64排螺旋CT冠状动脉成像时需要控制患者的心率。目前多采用口服β1受体阻滞剂倍他乐克降低心率，但起效时间长，作用效果也并不稳定确切。右美托咪啶(DEX)是新型的高选择性α2受体激动剂, 能抑制交感神经兴奋性，增强迷走神经兴奋性，有明确的减慢心率作用。本文通过DEX和倍他乐克的对比研究，探讨DEX控制心率在64排螺旋CT冠状动脉成像中的应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择40例高度怀疑冠状动脉粥样硬化性心脏病拟行冠状动脉血管成像检查的患者，年龄41～65岁，检查前无心绞痛反复发作，无严重心律失常、心功能不全，无神经精神系统性疾病，无碘过敏史，肝肾功能正常，检查前未长期服用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂，安静状态下心率均>70次/min。将患者随机分为2组：DEX组(Y组)和倍他乐克组(B组)，每组20例。2组患者的年龄、体质量比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 方法 2组患者用18G安全留置针开放静脉液路，监测HR、BP、R、Sp(O2)、ECG。行冠状动脉CTA成像检查前将200 μg DEX(江苏恒瑞医药股份有限公司生产)用生理盐水稀释至4 mg/L的浓度。Y组患者使用微量注射泵恒速输注DEX，输注速度0.05 μg/(kg·min)，输注过程中心率降至70次/min以下时停止泵注DEX，设定最长输注时间10 min。B组患者含服倍他乐克50 mg， 观察时间1 h。2组心率降至70次/min以下的患者立即行冠状动脉CTA成像，成像过程中2组患者均不再给药。全部患者均使用Philips Brilliance 64 排CT 机，冠状动脉成像使用心电门控扫描模式，扫描层厚0.625 mm×64 mm，机架转运速度0.42 s/360°，管电压120～140 kV，管电流800 mAs，螺距离为0.2。扫描时，造影剂采用碘普罗胺，标准为370 g/L，总剂量控制在60～70 mL，注射速率控制在5 mL/s，并注射生理盐水，剂量控制在50 mL左右，注射速率与造影剂注射速率相同。扫描时告知患者深吸气后凝神屏气并保持10 s左右。扫描范围包括支气管隆突下面1 cm处至心脏隔面。

1.3 观察指标 分别观察记录2组1 h内心率降至70次/min的人数及所用时间；2组用药前(t1)、冠状动脉成像时(t2)、结束时(t3)的HR、BP、R、Sp(O2)；成像过程中患者意识、合作程度以及烦躁 、呼吸抑制、心率失常等并发症情况。

2 结 果

2.1 各时点观察指标比较 M组有16例在1 h内心率降至70次/min以下，所用时间为(40±13)min；Y组20例10 min内心率全部降至70次/min以下，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组t2、t3时R、Sp(O2)与t1比较差异无统计学意义(P均>0.05)；B组t2、t3时BP与t1比较差异有统计学意义(P均<0.05) ；2组t2、t3时HR与t1比较差异有统计学意义(P均<0.05)，且B组t2、t3时HR比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组各时点R、Sp(O2)以及t1时BP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组t2、t3时BP比较差异有统计学意义(P<0.05)；2组t2、t3时HR比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组不同时点HR、BP、R、Sp(O2)比较

注：①与B组同期比较，P<0.05；②与本组t1比较，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 不良反应 2组成像过程中全部患者意识清楚、合作良好，无烦躁、呼吸抑制、心律失常等并发症发生。

3 讨 论

每个心动周期中的收缩末期和舒张中期，心脏和冠状动脉的运动幅度最小。在心脏收缩期，心肌发生强烈的收缩，冠状动脉受压导致灌注减少；心脏舒张期，心肌对冠状动脉的压力解除，冠状动脉阻力下降，血流量较收缩期明显增加，更有利于冠状动脉成像。随着心率的增加，心脏运动加速，心动周期缩短，舒张期缩短的时间较收缩期明显。舒张期相对缩短，心脏的运动幅度相对增大，最佳成像时间窗缩短，增加了采集数据时产生运动伪影的可能。

冠状动脉运动伪影是影响螺旋CT冠脉图像质量的主要原因。64排螺旋CT已具有较高的时间分辨率，但冠脉成像时为了减少运动伪影的影响，获取清晰的高质量图像，采集数据仍需在心脏运动幅度最小时用最短的时间曝光。呼吸、心率、心率波动、造影剂的注射等都会影响心脏运动幅度，从而对图像的质量产生影响，其中与心率及心率波动的关系最大。

进行冠状动脉CTA检查心率应在70次/min以下，同时无明显心率波动，可获得满意的冠状动脉图像质量[3]。当心率过快超过64排螺旋CT的时间分辨率时，冠状动脉图像质量就会显著下降，而当心率波动较大，出现大量时相数据的不一致，导致心电图编辑无法恢复，会更加使冠状动脉图像质量下降[4]。过快的心率及心率波动幅度增加均能使冠状动脉图像质量明显下降，两者对冠状动脉图像质量的影响不是单方面的，而是互相联系、互相影响的。陈燕浩等[5]研究表明，心率波动对冠状动脉图像质量的影响大于心率。心率波动较心率更容易导致心脏每次波动舒张期产生差异，采集冠状动脉数据时的位置不一致，产生运动伪影，从而导致图像质量下降。

传统多采用β受体阻滞剂降低心率，倍他乐克是目前应用最广泛的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂通过降低窦房结和异位起搏点的频率、除极化速率、增加心房及房室结的不应期从而减低传导性来减慢心率。但起效时间较长，效果也并不确切，有些患者难以将心率降低到理想的水平。大剂量使用则有诱发或加重心力衰竭、哮喘、房室传导阻滞等不良后果的可能。还有部分心率控制到理想水平的患者，接受CT扫描时由于精神紧张，机器噪声、注射造影剂的发热等因素，使得心率增快，出现较大幅度的心率波动，影响了图像质量，甚至导致检查失败。另外长时间的等待，患者极易产生紧张、焦虑，更不容易控制心率。

DEX作为一种新型的高选择性α2-AR激动剂，由于其具有强镇静、抗焦虑、无呼吸抑制、稳定血流动力学等作用，越来越受到关注[6]。DEX具有心肌保护作用，对心血管系统有双相调节作用：初始使用较高的负荷剂量时，DEX与血管平滑肌的α2B受体及突触后膜α1受体结合使血管收缩致血压升高、反射性的心率减慢；后续使用较低的维持剂量时，DEX与突触前膜α2A受体作用后抑制交感神经的兴奋性，而使副交感神经兴奋性相对增加，激活延髓血管运动中枢，从而降低血压和心率[7]。因此，DEX有双重降低心率作用， 对血压则有正反两方面的作用。DEX对血流动力学的影响受到给药剂量和给药速度的影响，DEX宜持续缓慢输注，以维持血流动力学的稳定。本研究中DEX的给药剂量和给药速度明显低于其在麻醉中的使用剂量，研究也证明小剂量、低浓度的DEX在降低、稳定心率的同时对血压无明显影响。稳定的血压也有利于冠状动脉的灌注。

通过本研究证明，在64排螺旋CT冠状动脉成像中DEX控制心率较倍他乐克效果明确、起效迅速、心率水平控制理想且无明显波动。

[1] Knez A,BecRer CR,LeberA,et al. Usefulness of multisllice spiral computed tomography angiography for determination of coronary artery stenoses[J]. Am J Cardiol,2001,88(10):1191-1194

[2] 张玉松. 心率对64排螺旋CT冠状动脉成像质量的影响[J]. 黑龙江医药科学,2009,32(3):81-82

[3] 刘佳宾，李坤成，杜祥颖，等. 心率波动患者多排螺旋CT冠状动脉成像时相重建方法的比较[J]. 中国临床医学影像杂志，2010，21 (3):171-174

[4] 邸杰，祖德贵，邹阳春. 心律不齐、心率过快患者冠状动脉CT检查的研究进展[J]. 中国心血管病研究，2010,8(4)：313-315

[5] 陈燕浩，谢元亮，王翔，等. 心率及心率波动对64层螺旋CT冠状动脉成像质量影响[J]. 临床放射学杂志，2013,32(5)：653-657

[6] 陈章玲，曹德权，徐军美，等. 右美托咪啶临床应用新进展[J]. 广东医学,2012,33(2):290-292

[7] 杜英杰,王古岩. 右美托咪定的心脏保护作用[J]. 中国分子心脏病学杂志,2012,12(5):313-316

[8] 张亮,闵苏. 右美托咪啶用药安全性的研究进展[J]. 重庆医学，2013,42(9):1066-1069

[9] Petroz GC,Sikich N,James M,et al. Aphasee I,two center study of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of dexmedetomidine in children[J]. Anesthesiology,2006,105(6):1098-1110

李书河，E-mail：baiyuwei888@sina.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.35.029

R0971.2

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1008-8849(2014)35-3951-03

2014-03-31