大剂量倍他乐克在老年主动脉夹层中的临床疗效评价

刘玉双，潘淑芬，周兰娇，王细文

广州市老年医院老年病科，广东 广州 510000

主动脉夹层（aortic dissection， AD）是一种临床严重心血管急症，主动脉中层的夹层血肿引起病情变化及其凶险，本病发展迅速，可累及心脏、消化道、肾脏等多个器官，早期死亡率高，部分患者在就诊前即死亡［1］，病情控制后仍需终身降压治疗。因此，早期及时治疗对患者生存率和死亡率有重要影响，但是要做到及时有效的控制病情及其困难。本研究探讨大剂量倍他乐克在老年AD中的临床疗效评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

AD的诊断主要依据是影像学检查，其中数字减影血管造影术（DSA）对AD的诊断准确率＞95%，被认为是诊断AD的“金标准”，可显示内膜撕裂的位置、范围、入口、出口及主动脉分支和主动脉瓣的受累情况，临床常用于腔内治疗术中的评估和支架定位［2］。根据《内科学》中AD的诊断标准：急性背、胸痛，常合并高血压病（四肢血压差别大），可伴主动脉瓣返流、休克、晕厥等，胸部X线示纵膈或主动脉增宽，CT具有高度敏感性和特异性，并且经全主动脉CTA显示主动脉内膜撕裂，清晰显示游离的内膜片段和AD的真假腔征［3］。倍他乐克具有膜稳定作用，无内源性拟交感活性，对心脏β1受体有较大的选择作用，大剂量倍他乐克可阻滞血管及支气管平滑肌的β2受体。抑制异丙肾上腺素的兴奋心脏作用强度与普萘洛尔相似，可减慢心率降低猝死率，降低心源性猝死事件的发生，抑制异丙肾上腺素扩张选管平滑肌作用的剂量为普萘洛尔的100倍［4］。老年AD患者血压水平均显著增高，血压水平增高则反映血管内膜缺血缺氧程度。该研究对20例老年AD患者应用大剂量倍他乐克治疗前后的血压水平进行了疗效观察。

1.2 观察对象

选择广州市老年医院老年病科于2019年9月—2020年9月收治的老年科的AD患者20例作为临床研究对象。纳入标准：均符合2014年欧洲心脏病学会主动脉疾病诊治指南、《内科学》中AD相关的诊断标准，并经全主动脉CTA证实，病程均＜72 h，年龄65周岁以上。排除标准：急性心肌梗死、心源性休克、病态窦房结综合征、心动过缓（心率＜45次/分）、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、顽固性低血压（收缩压＜100 mmHg）、失代偿性心力衰竭、外周血管疾病（有肢体坏疽危险）、呼吸抑制、精神错乱、神志丧失、支气管痉挛（支气管哮喘、慢性阻塞性肺病）、低血糖症、高钾血症、P-Q间期＞0.24 s、QRS波增宽的心律失常患者、严重肾功能损害、应用洋地黄者、对β受体阻滞剂过敏者。

将患者随机分为大剂量倍他乐克组（10例）和常规剂量倍他乐克组（10例）。纳入的20例患者中，大剂量倍他乐克组：男7例、女3例，年龄65～84岁，平均年龄（74.4±9.8）岁；合并基础疾病：高血压9例，冠心病8例，糖尿病3例。常规剂量倍他乐克组：男6例、女4例，年龄66～85岁，平均年龄（74.9±9.4）岁；合并高血压8例，冠心病7例，糖尿病4例。所有研究内容经医院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。

1.3 方法

大剂量倍他乐克组和常规剂量倍他乐克组，入组后均给予拜阿司匹林100 mg，1次/d；阿托伐他汀20 mg，1次/d，一个疗程15 d。大剂量倍他乐克组在上述给予拜阿司匹林、阿托伐他汀基础上给予大剂量倍他乐克150 mg口服，2次/d，共15 d。常规剂量倍他乐克组47.5 mg口服，1次/d，共15 d，其他对症支持治疗相同。

1.4 观察指标

老年科AD患者治疗前和治疗后15 d每日清晨分别测空腹血压，测血压前避免情绪波动、高脂饮食和饮酒，并排除发热、免疫接种、肿瘤患者。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 10.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压水平比较

治疗前大剂量倍他乐克组（5.68±1.14）与常规剂量倍他乐克组（5.10±1.18）血压水平差异无统计学意义（均P＞0.05），治疗后大剂量倍他乐克组（2.93±0.75）较常规剂量倍他乐克组（2.47±0.09）治疗后血压水平明显改善，大剂量倍他乐克组血压水平显著低于常规剂量倍他乐克组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 治疗前两组一般资料

大剂量倍他乐克组与常规剂量倍他乐克组治疗前一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 治疗前两组一般资料比较 例

2.3 治疗前两组血压比较

大剂量倍他乐克组与常规剂量倍他乐克组治疗前血压水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 治疗前两组的血压比较（±s）

表2 治疗前两组的血压比较（±s）

组别大剂量倍他乐克组（n=10）常规量倍他乐克组（n=10）P年龄（岁）74.4±9.8 74.9±9.4 0.075收缩压（mmHg）159.84±22.02 158.33±21.11 0.79舒张压（mmHg）86.05±13.18 85.92±12.50 0.852

2.4 不良反应情况

大剂量倍他乐克组和常规剂量倍他乐克组不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 不良反应发生率对比 例（%）

3 讨 论

AD发生率0.5～2.95/（10万人/年），男性高于女性，由于年龄增长等各种原因，主动脉血管壁顺应性下降，血管内的血流对管壁造成的压力增大，进一步损伤血管壁，因此中老年人居多，未经治疗的急性夹层6 h内死亡率超过22.7%，24 h内病死率超过50%，一周内死亡率超过68%［5］。AD与高血压、主动脉炎性疾病、动脉粥样硬化及溃疡、动脉瘤、高龄、吸烟、血脂异常、糖尿病等有关，50.1%～75.9%AD患者伴有高血压史、心动过速，广州市老年医院主要就诊人群是65岁以上老年人，因老年人多合并慢性病（如糖尿病、高血压病等）、手术耐受性差，因此大多数老人及家属拒绝手术治疗，因此有效的内科治疗高血压尤为重要。部分同意手术的患者，在术前应密切监护下用药物控制血压、心率稳定，以减少对主动脉壁的侧压力，预防夹层继续扩大和主动脉破裂，提高手术成功率。AD是主动脉中层破坏或坏死，由于血压波动引起血管壁横向剪切力增大，致内膜撕裂、壁间血肿蔓延，形成动脉壁假腔，通过破口与真腔相通，形成“夹层”［6］。AD发生主动脉内膜撕裂，血液由内膜破口进入主动脉壁中膜，造成主动脉壁形成真假两腔，出现一系列病理生理反应，AD破裂可造成急性心包压塞、急性左心衰、严重主动脉瓣关闭不全、胸腹腔积血、纵隔和后腹膜血肿，重要器官如心肌梗死、脑及肾和肠道、脊髓缺血［7］。AD患者早期诊断和及时治疗直接影响其生存率，该研究结果显示，老年AD患者血压水平显著高于正常范围，这与文献报道一致，提示老年AD患者血压波动幅度较大。本研究结果显示，大剂量倍他乐克组患者治疗前血压水平与常规剂量倍他乐克组血压水平比较差异无统计学意义，治疗后大剂量倍他乐克组血压水平均较常规剂量倍他乐克组明显改善。大剂量倍他乐克组与常规剂量倍他乐克组间性别比及年龄差异无统计学意义，大剂量倍他乐克组与常规剂量倍他乐克组合并基础疾病比率差异无统计学意义。倍他乐克为β受体受体抑制剂，大剂量倍他乐克通过抑制心率、平稳降压主要发挥促进血管内膜修复的作用，减少血管内膜受损［8］；大剂量倍他乐克则具有选择性，尤其对心脏β1受体［9］。此外，大剂量倍他乐克能抑制心脏兴奋作用，抑制血管平滑肌，改善微循环，增加AD分离区血液供应，从而降低血压水平［10］。该研究结果表明，大剂量倍他乐克和拜阿司匹林联合应用在降低血压水平、控制心率方面优于常规剂量倍他乐克联用拜阿司匹林，两组比较差异有统计学意义。大剂量倍他乐克不仅降低心率，改善微循环，尚可阻滞血管平滑肌上的β2受体［10］，从而有利于血管内膜的恢复。该研究结果显示，大剂量倍他乐克与拜阿司匹林联合应用在老年AD患者的治疗中具有一定潜力，且AD分离破裂出血等严重不良反应也未见增加。