宫腔镜电切术治疗黏膜下子宫肌瘤对妊娠结局的影响

李 萍，陈芷青

(江苏省海门市人民医院，江苏 海门 718000)

宫腔镜电切术治疗黏膜下子宫肌瘤对妊娠结局的影响

李 萍，陈芷青

(江苏省海门市人民医院，江苏 海门 718000)

目的 观察宫腔镜电切术(TCRM)治疗子宫黏膜下肌瘤对术后妊娠结局的影响。方法 选择84例黏膜下子宫肌瘤行宫腔镜电切术治疗成功妊娠后的入院待娩产妇作为观察组，另选择同时期入院待娩的84例健康产妇作为对照组，比较2组产妇的妊娠结局(顺产、剖宫产、胎吸、产钳分娩)和手术时间、术中出血量、输血产妇所占比例。结果 2组顺产、剖宫产、胎吸、产钳分娩情况及分娩时间、出血量、输血产妇所占比例比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论 TCRM是治疗子宫黏膜下肌瘤的金标准术式，且不会增加产妇的剖宫产率，基本上不会对妊娠结局产生影响。

黏膜下子宫肌瘤；宫腔镜电切术；妊娠结局；剖宫产率

子宫肌瘤是女性子宫中最为常见的实体肿瘤，临床上又称之为子宫平滑肌瘤。依照病发部位的不同，子宫肌瘤分为黏膜下子宫肌瘤、浆膜下子宫肌瘤、壁间子宫肌瘤，其中黏膜下子宫肌瘤最为常见，发病率最高[1]。据统计，有1/5～1/3的超过35岁的妇女患有子宫肌瘤，其临床症状主要表现为子宫出血、月经过多、痛经、腰骶部疼痛、不孕、早产等[2]。传统上需要行开腹手术治疗，由于开腹术要切开宫腔，子宫必然因此留下瘢痕，大幅度增加了患者妊娠后期子宫破裂的风险，有生育要求者必须等待2～3 a的瘢痕愈合期[3]。宫腔镜电切术(TCRM)则不需要开腹，在有效切除黏膜下子宫肌瘤的基础上，不仅能够完好地保留子宫功能，还不会对卵巢功能产生不利影响。TCRM的特点是手术时间短、创伤小、出血量少、允许多次手术、术后并发症少且恢复时间短，已经成为了治疗黏膜下子宫肌瘤的金标准术式[4]。在临床上，黏膜下子宫肌瘤患者对于TCRM担心较多的是会否影响后期生育，增加剖宫产率。本研究对比了黏膜下子宫肌瘤行TCRM治疗日后成功妊娠的产妇和健康产妇的妊娠结局，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2007年6月—2012年6月本院收治的84例黏膜下子宫肌瘤行宫腔镜电切术治疗成功妊娠后的入院待娩产妇作为观察组，年龄24～33(26.8±3.2)岁；妊娠34～40(37.5±1.4)周；初产妇52例，经产妇32例；术后均未出现出血、发热、宫腔粘连等并发症。另选择同时期入院待娩的84例健康产妇作为对照组，年龄25～33(26.2±3.5)岁；妊娠34～40(37.2±1.7)周；初产妇51例，经产妇33例。2组产妇年龄、妊娠周数、产次方面比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。2组均排除合并有心脏病、慢性高血压病、糖尿病、肝炎、贫血等妊娠期并发症者；存在严重心、肝、肾等器官功能异常者；采取体外受精、体外受精-胚胎移植、人工授精等辅助生殖技术的非自然方式受孕者。

1.2 TCRM方法 观察组中患者于术前晚在阴道后穹隆部放置200 μg米索前列醇或放置宫颈扩张棒。手术采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，以Hegar扩张器扩宫颈至Hegar 9～12号。以5%甘露醇或者5%葡萄糖液作为灌流液，依照实际情况在80～110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范围内调节膨宫压力。宫腔镜电切环经宫颈进入宫腔内部之后，首先认真观察肌瘤的位置、大小、与肌层的关系以及瘤蒂宽度。宫腔内蒂黏膜下肌瘤，若瘤蒂相对较细长，则直接以电切镜呈凹槽状将瘤体切除，而后以卵圆钳将肌瘤夹持并旋转数周之后取下肌瘤；若瘤蒂相对较粗短，则先以电切镜对瘤蒂进行切割，直至瘤蒂直径<10 mm，而后电切镜呈凹槽状将瘤体切除，并以卵圆钳将肌瘤夹持并旋转数周之后取下肌瘤。有蒂黏膜下肌瘤脱出至宫颈管外者，首先用卵圆钳将肌瘤夹持，而后旋转数周之后取下肌瘤，并以电切镜将宫腔内肌瘤蒂根部切除干净。没有蒂黏膜下肌瘤可将肌瘤切至与肌壁平行，为切除更多的肌瘤组织，患者在术中均给予10～20 IU缩宫素，让深在肌层内的肌瘤部分被挤压而突向宫腔。在术中为避免发生子宫穿孔等并发症且能够对肌瘤切割进行有效引导，所有患者的手术操作均在B超监视下进行。切除组织称质量后送病理检查。如果手术过程中患者出血量较大，则以滚球电极电凝止血；另外，为了避免患者术后出血，患者宫腔内均留置Folly尿管，并通过尿管注入5～30 mL 0.9%氯化钠注射液，12 h后放出一半氯化钠注射液，术后次日清晨取出Folly尿管。

1.3 观察项目 观察2组待娩产妇的妊娠结局，包括顺产、剖宫产、胎吸/产钳分娩的各自比例，并比较2组产妇的分娩时间、生产过程中的出血量以及组内输血产妇所占比例。

2 结 果

2.1 2组产妇的妊娠结局比较 2组产妇的顺产、剖宫产、胎吸/产钳分娩情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组产妇的妊娠结局比较 例(%)

2.2 2组产妇的分娩过程比较 2组产妇的分娩时间、出血量、输血产妇所占比例比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表2 2组产妇的分娩过程比较

2.3 2组不良反应比较 2组均无不良反应发生。

3 讨 论

黏膜下子宫肌瘤的生长位置突向子宫腔内部，不仅增加了患者的子宫内膜面积，还会占据一定的子宫腔内部空间，易导致经血量增加且排出不畅，引发子宫收缩异常，进而发生痛经。患者体内的雌激素含量异常是导致黏膜下子宫肌瘤的重要诱因。有研究结果证实，黏膜下子宫肌瘤女性体内的雌激素含量显著多于正常的健康女性[5]。雌激素含量异常会扰乱人体内部的内分泌系统[6]，因此，黏膜下子宫肌瘤女性除了经血过多、痛经等临床表现之外，还常常伴有白带增多、不孕、继发性贫血等。

尽管TCRM的适应证已经放宽，但其手术适应证依然需要满足以下几方面：①原发性或者继发性不孕；②子宫如孕≤10周，宫深≤12 cm；③月经过多或者异常出血；④黏膜下或内突壁间肌瘤≤5 cm；⑤黏膜下肌瘤瘤蒂≤5 cm(梁心玲等[7]报道，黏膜下或内突壁间肌瘤≤7 cm也可手术)；⑥子宫无癌变。如果患者存在如下禁忌证则不适于TCRM：①患者处于心、肝、肾衰竭的急性期；②患者处于生殖道感染的急性期；③患者子宫屈度过大致使宫腔镜不能进入宫底；④患者宫颈瘢痕，不能充分扩张；⑤对本术旨在解除症状、而非根治措施无良好心理承受力。最后一方面需要进行充分的医患沟通，若能够向患者说明TCRM的宗旨和优势，则可以行TCRM。

为了避免术中机械扩大损伤宫颈，在手术之前需要进行宫颈软化扩张，利于电切镜的进出[8]。本研究中观察组患者均在术前晚在阴道后穹隆部放置200 μg米索前列醇或放置宫颈扩张棒，不仅利于钳夹娩出肌瘤组织，确保了手术的顺利实施，也有效避免了各种后遗症，如宫颈功能不全。TCRM治疗黏膜下子宫肌瘤的报道术后并发症均较低，大多文献报道在0.5%～2%[8-10]，并认为TCRM并发症的发生率高低与术者的操作水平和娴熟程度存在直接关联。TCRM的常见并发症主要包括子宫穿孔、出血、感染、低钠血症脑病以及不常见的气体栓塞。子宫穿孔是TCRM最为常见的并发症，而对患者预后影响最为严重的便是低钠血症脑病。一般认为，TCRM在切除大肌瘤时容易发生低钠血症脑病，因为较长的手术时间、较大的膨宫压力、较大的肌壁损伤面积会使得灌流液更容易通过子宫静脉系统经过右心房进入到肺血管网系统，进而诱发低钠血症和肺水肿。但有研究结果显示，TCRM不仅不会破坏子宫的正常解剖结构，还可以在一定程度上改善黏膜下子宫肌瘤患者的生殖预后[11]。在本研究中，观察组无一例发生术后出血、术后发热、子宫穿孔、宫腔粘连等并发症。笔者建议在切除大肌瘤(直径≥5 cm)时，需要密切关注患者出现低钠血症的风险性。

在行TCRM治疗子宫黏膜下肌瘤时需要B超监测。TCRM术中采用B超监测主要具有下述优点：①B超能够对患者的子宫方向、肌瘤和肌层关系、子宫壁厚度等进行清晰显示，为术者操作提供重要的影像学资料参照；②B超可以有效监测术者在患者子宫内部的操作动作，拿捏切割深度，避免因为切割深度过大而出现子宫穿孔等并发症。对于病情相对较轻的Ⅰ型和Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤以及瘤体直径较大的子宫肌瘤，能够为术者判断肌瘤的大小、深度提供重要信息支持，引导术者进行准确操作。需要说明的是，B超监测除了能够为TCRM提供准确、清晰的导向之外，还具有费用低、无创监测等优点，能够在最大限度上弥补宫腔镜监测的不足。

黏膜下子宫肌瘤可以导致女性不孕，TCRM在治疗黏膜下子宫肌瘤以及由此导致的不孕具有较好的疗效。陈伟[12]研究认为，TCRM治疗子宫肌瘤伴不孕症效果显著，能够显著改善患者的生殖预后情况。余冬萍等[13]研究认为，黏膜下子宫肌瘤宫腔镜电切术后并不增加产妇剖宫产率。在本研究中，2组产妇顺产、剖宫产、胎吸/产钳分娩情况及分娩时间、出血量、输血产妇所占比例比较差异均无统计学意义，表明TCRM治疗黏膜下子宫肌瘤基本上不会对妊娠结局产生影响。

总之，本研究认为，TCRM治疗子宫黏膜下肌瘤创口较小、术后恢复快、子宫无切口、手术预后较好，且TCRM不会增加产妇的剖宫产率，基本上不会对妊娠结局产生影响，证实该术是一种安全可靠、不会造成后期不良影响的治疗黏膜下子宫肌瘤的治疗方式，建议临床推广。

[1] 吴诗琦，文庆华，万红，等. 应用宫腔镜实施子宫粘膜下肌瘤及子宫内膜汽化术[J]. 中国内镜杂志，2011，7(3)：79-80

[2] 张真，王惠，王翠. 宫腔镜与开腹手术治疗子宫肌瘤的临床对比研究[J]. 现代中西医结合杂志，2011，20(11)：1363-1365

[3] 张兰，余进进. 子宫肌瘤发病的相关危险因素Logistic回归分析[J]. 东南大学学报：医学版，2012，31(2)：213-216

[4] 鞠宏妹，于景萍，唐佳松. 阴式子宫肌瘤剔除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床分析[J]. 中国社区医师，2008，8(11)：211-213

[5] Rabinovici J，David M，Fukunishi H，et al. Pregnancy outcome after magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery (MRgFUS)for conservative treatment of uterine fibmids[J]. Fertil Steril，2010，93(1)：199-209

[6] 田芳芳，张灵武，杨彩虹，等. 子宫肌瘤术后复发及相关因素分析[J]. 宁夏医学杂志，2010，32(6)：520-521

[7] 梁心玲，朱坤仪. 妊娠合并子宫肌瘤116例妊娠结局分析[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2010，13(1)：24-25

[8] Tiufekchieva E，Nikolov A. Hysteroresection of submucous myomas after treatment with zoladex[J]. Akush Ginekol(Sofiia)，2006，45(1)：19-24

[9] 陈明. 宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤预后相关因素分析[J]. 当代医学，2012，18(5)：38-39

[10] 吴兵，张崇移，李铭芬. 宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤术后复发的多因素分析[J]. 中国内镜杂志，2013，19(3)：247-250

[11] 梁见弟. 宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤的临床分析及影响因素分析[J]. 中国医学创新，2013，10(16)：142-143

[12] 陈伟. 宫腹腔镜治疗子宫肌瘤伴不孕120例生殖预后分析[J]. 中国医药指南，2013，11(13)：558-559

[13] 余冬萍，刘兰华. 粘膜下子宫肌瘤宫腔镜电切术后对妊娠结局的影响[J]. 四川医学，2013，34(9)：1397-1398

陈芷青，E-mail：348191097@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.35.017

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1008-8849(2014)35-3925-03

2014-01-10