小儿不明原因发热的临床病因及特征分析

吴 斌,解启莲

(安徽省立儿童医院，安徽 合肥 230001)

小儿不明原因发热的临床病因及特征分析

吴 斌,解启莲

(安徽省立儿童医院，安徽 合肥 230001)

目的 探讨小儿不明原因发热的临床病因、特征及诊断方法。方法 选择100例不明原因发热患儿作为患儿组，另选择同期健康体检的100例儿童作为对照组。归纳不明原因发热的病因谱，以及疾病种类与年龄、热程之间的关系；分别对2组儿童进行血常规、营养状况、微量元素及血清降钙素原(PCT)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平检测并进行比较。结果 确诊的95例不明原因发热患儿中，感染性疾病最多(43%)，其次为结缔组织病(38%)、恶性疾病(12%)、其他疾病(7%)；不同年龄组、不同热程的患儿病因构成比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；患儿组有伴发疾病者比例显著高于对照组(P<0.05或P<0.01)。患儿组中感染性疾病者血清PCT和hs-CRP水平显著高于其他各疾病者(P均<0.01)，其中细菌感染者血清PCT和hs-CRP水平显著高于其他病原体感染者以及对照组(P均<0.01)，支原体或衣原体感染者显著高于病毒感染者及对照组(P均<0.01)。结论 引起小儿不明原因发热的临床病因多样，其病因构成与患儿的年龄、热程等密切相关，血清PCT和hs-CRP联合检测有利于提高不明原因发热的早期诊断率，还可更好地鉴别感染性与非感染性，细菌、支原体或衣原体以及病毒感染。应依据确诊的临床病因，综合患儿的一般情况，制定出合理的治疗方案，同时要加强营养，合理膳食。

小儿；不明原因发热；病因分布；临床特征

小儿不明原因发热是儿科较为常见的疑难病症之一。体温多次>38.3 ℃，热程≥3周，住院1周间经病史询问、体格检查及常规实验室检查等仍未明确诊断者，即可定义为不明原因发热[1]。患儿就诊时通常仅以发热为主诉，缺乏典型的临床症状及阳性体征，而引起发热的病因种类较多，需进行多项辅助检查来协助诊断，因此导致确诊时间较长，甚至长时间无法确诊[2]；另一方面，由于无法及时确诊，临床上不得不经验性使用抗生素、退热药物及糖皮质激素等，导致了医疗资源的浪费，同时可能增加药物毒性反应，给患儿生长发育带来影响。因此，分析小儿不明原因发热的病因分布规律、临床特征及诊断方法，对该病的诊断、治疗及预防具有重要意义。本研究对我院2011年5月—2012年12月收治的100例不明原因发热患儿资料进行了深入探讨，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择上述时期收治的100例不明原因发热患儿作为患儿组，男57例，女43例；年龄(7.2±2.4)岁(15 d～10岁)；热程14～231(52.6±6.8)d；城镇患儿45例，农村患儿31例，流动人口24例。另选择同期至我院进行健康体检的100例儿童作为对照组，男56例，女44例；年龄1～13(5.2±2.8)岁；城镇儿童53例，农村儿童26例，流动人口21例。2组性别、年龄、病例来源具有可比性。

1.2 方法 患儿入院后均依据病史、临床表现、体格检查等获得诊断线索，并进行常规实验室检查；及时进行血清学、免疫学指标的检测，明确是否为感染性疾病或结缔组织病，进行血培养、骨髓培养等明确病原菌种类；上述检查仍未能明确诊断者，进行B超、CT、MRI检查等判断是否有恶性肿瘤的存在，必要时进行腰椎穿刺、骨髓穿刺等。诊断期间，依据可能性较大的病因给予经验性治疗，并观察8周以上，若病情无好转或加重应进一步确诊。归纳不明原因发热病因谱以及疾病种类与年龄、热程之间的关系；分别对2组儿童血常规、营养状况、微量元素及血清降钙素原(PCT)和超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平进行检测，PCT>0.5 μg/L时为阳性，hs-CRP>5 mg/L为阳性。比较2组间各检测指标的差异，以及不同病原体感染发热患儿与对照组各指标之间的差异。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析。计数资料以百分比表示，采用2检验;计量资料以均数±标准差±s)表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患儿组病因分布 患儿组中最终明确诊断95例(95%)，其中通过血清学和/或细菌学检查后确诊60例(63%)，组织活检14例(15%)，体液或骨髓检查10例(10%)，影像学检查9例(10%)。确诊的95例患儿中，感染性疾病者最多，共41例(43%)，其次为结缔组织病36例(38%)，恶性疾病11例(12%)，其他7例(7%)。感染性疾病患儿中，结核病、伤寒和副伤寒分别占51%(21/41)和17%(7/41)，其他包括泌尿系统感染4例(10%)，败血症3例(7%)，病毒性脑炎2例(5%)，副鼻窦炎2例(5%)，感染性心内膜炎1例(2%)，传染性单核细胞增多症1例(2%)。结缔组织病患儿中，幼年型类风湿病全身型(still病)、幼年型风湿病其他型分别占47%(17/36)和19%(7/36)，其他包括风湿热5例(14%)，系统性红斑狼疮2例(6%)，川崎病2例(6%)，多形性红斑2例(6%)，皮肌炎1例(3%)。恶性疾病患儿中，白血病6例(54%)，淋巴瘤4例(36%)，视网膜肿瘤1例(9%)。其他疾病患儿中，夏季热4例(57%)，组织细胞增生症2例(28%)，骨嗜酸细胞肉芽肿1例(14%)。

2.2 患儿组病因构成与年龄关系 按照年龄将不明原因发热患儿划分为≤3岁组14例(14%)，>3～6岁组23例(23%)，>6岁组63例(63%)。>6岁组患儿的比例显著高于其他2组(P均<0.01)。≤3岁组以感染性疾病、其他疾病为主，>3～6岁组和>6岁组以感染性疾病、结缔组织病为主，3组患儿病因构成比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 100例患儿病因构成与年龄的关系 例(%)

注：①与≤3岁组比较，P<0.05。

2.3 患儿组病因构成与热程的关系 感染性疾病者14～35 d热程的比例显著大于其他疾病者(P<0.01)，>57 d热程的比例则显著小于其他疾病者(P<0.01)。见表2。

表2 100例患儿病因构成与热程的关系 例(%)

注：①与感染性疾病相比，P<0.01。

2.4 伴发疾病情况 患儿组伴发营养不良、铁缺乏及缺铁性贫血的比例分列前3位，患儿合并营养不良、铁缺乏、缺铁性贫血、锌缺乏、钙缺乏、佝偻病、长期使用免疫制剂、支气管哮喘、粒细胞减少、先天性心脏病的比例显著大于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表3。

2.5 2组血清PCT、hs-CRP水平比较 不明原因发热患儿血清PCT平均值均>0.5 μg/L，仅感染性疾病患儿血清hs-CRP平均值在5 mg/L以上；感染性疾病患儿血清PCT和hs-CRP水平显著高于其他疾病患儿(P均<0.01)，并显著高于对照组(P<0.01)，见表4。其中细菌感染者血清PCT和hs-CRP显著高于其他病原体感染者以及对照组(P均<0.01)，支原体或衣原体感染者又显著高于病毒感染者及对照组(P均<0.01)，见表5。

3 讨 论

3.1 临床病因分布 儿童不明原因发热的临床病因十分复杂，目前该病病因已发现有200多种，需要多项敏感性和特异性较高的诊断方法联合应用才可作出明确诊断[3]。本研究中，患儿确诊率为95%，其中感染性疾病仍是不明原因发热最主要的病因，其次为结缔组织病、恶性疾病以及其他疾病，与文献[4]报道相近。

表3 2组伴发疾病情况比较 例(%)

表4 2组血清PCT、hs-CRP水平比较

注：①与感染性疾病者相比，P<0.01；②与非感染性疾病者相比，P<0.01；③与未明确诊断者相比，P<0.01。

表5 不同病原体感染患儿与对照组血清PCT、hs-CRP水平比较

注：①与细菌感染者相比，P<0.01；②与支原体或衣原体感染者相比，P<0.01。

感染性疾病中结核病、伤寒和副伤寒分列第一位和第二位，但是这两种疾病在临床中的误诊、漏诊率均较高。以往对于结核病的诊断并不困难，主要依据结核患者密切接触史及临床中毒症状等进行判定，但是近年来有些患者早期胸片呈阴性，肺外临床症状种类繁多，使得不典型结核病的比率不断上升，另外，基层医生对早期结核病缺乏深入的认识和丰富的临床经验，再加上患儿家长对结核病患者密切接触史的否认等因素，导致临床上对结核病确诊率逐渐下降。因此，临床上对于长期发热、伴有呼吸道感染和/或神经系统症状的患儿，即使胸片或脑脊液检查呈阴性，也应当注意鉴别是否为粟粒性肺结核或结核性脑膜炎，以防漏诊、误诊而贻误病情。伤寒和副伤寒占感染性疾病的第二位，由于婴幼儿、学龄前及学龄期儿童免疫系统尚未发育完善，极易受外界不良刺激的影响，但是感染后临床症状及体征均无特异性，需联合多项辅助检查进行诊断，包括尿粪常规、血培养、骨髓培养、粪便培养、肥达反应以及免疫学指标检测等，导致早期误诊、漏诊率较高，因此对于长期发热的儿童，不管临床表现和体征如何，都应注意对伤寒或副伤寒的鉴别诊断。

结缔组织病在不明原因发热病因中占第二位，但其比例与感染性疾病相差并不大，应引起临床重视。该类疾病早期临床症状与感染性疾病相似，缺乏特异性，但体格检查可发现淋巴结肿大、肝脾肿大、心包积液、胸腔积液等；另外，抗生素治疗无效，而糖皮质激素治疗可明显缓解病情，这些都是重要的鉴别诊断依据。

恶性疾病在儿童不明原因发热临床病因中的比例也不低，其严重威胁患儿生命，更应引起高度重视。本研究患儿组中白血病比例最高，其中2例患儿早期以发热、肢体疼痛等为主，骨穿检查多次未能确诊，误诊为幼年型风湿病，给予相关治疗后病情未得到缓解，再次行骨穿检查后确诊为白血病。淋巴瘤的诊断较为困难，尤其是不典型淋巴瘤，需多次进行淋巴结活检才可确诊[5]。因此，对于长期发热、排除感染性疾病，且伴有肝脾及淋巴结肿大的患儿，应该注意恶性疾病的可能性。

3.2 不明原因发热病因构成与年龄、热程的关系 本组资料显示，100例患儿中学龄期儿童(>6岁)占63%，是最主要的构成部分，而婴幼儿(≤3岁)最少。不明原因发热的病因构成也与年龄有关，婴幼儿以感染性疾病、其他疾病为主，学龄前期、学龄期患儿则以感染性疾病、结缔组织病为主。发病时间的长短对不明原因发热的诊断具有一定参考价值。本研究结果说明，感染性疾病者热程普遍较短，结缔组织病、恶性疾病及其他疾病者的热程普遍较长，因此对于热程在4周以内的患儿可首先考虑感染性疾病，并尽快施行相关检查确诊，而病程在8周以上者，在排除感染、恶性疾病等因素后，可考虑结缔组织病的可能。

3.3 不明原因发热患儿伴发疾病的分析 本研究中，不明原因发热患儿中合并营养不良、铁缺乏、缺铁性贫血者分别占65%，64%和57%，位居前3位，且不明原因发热组患儿合并营养不良、铁缺乏、缺铁性贫血、锌和钙缺乏、佝偻病等的比例显著高于对照组。营养物质和微量元素的缺乏是导致小儿免疫力下降、易感染的重要因素，不明原因发热患儿正是由于这些人体必需物质的缺乏而发病或病情加重。另外，不明原因发热组患儿长期使用免疫制剂、支气管哮喘、粒细胞减少、先天性心脏病等的比例亦显著高于对照组，考虑是由于这些患儿发生呼吸道反复感染的概率明显增大所致。因此，加强儿童营养、合理膳食、注意伴发疾病治疗方案的选择，是治疗和预防儿童不明原因发热的重要手段之一。

3.4 血清PCT、hs-CRP的诊断价值 PCT是降钙素前肽物质，通过酶切作用转化为降钙素，从而发挥生物效应。正常人体内，甲状腺C细胞仅可释放极少量的PCT，因此其可作为鉴别病毒或细菌感染的重要标志物，且敏感性极高，还可反映感染的严重程度。hs-CRP是一种炎症急性时相蛋白，其特异性较差，但敏感性较高，可有效识别全身炎症、组织损伤以及感染性疾病。本研究中，不明原因发热患儿血清PCT平均值均>0.5 μg/L，仅感染性疾病患儿血清hs-CRP平均值在5 mg/L以上，而不明原因发热患儿中感染性疾病者血清PCT和hs-CRP水平显著高于对照组，因此有些患儿在发病早期，hs-CRP水平还未发生异常，但PCT结果却呈阳性，提示有感染存在，说明PCT的敏感性高于hs-CRP。在感染性疾病患儿中，细菌感染者血清PCT和hs-CRP平均值显著高于其他病原体感染者以及对照组，支原体或衣原体感染者又显著高于病毒感染者及对照组，说明PCT和hs-CRP联合检测对细菌感染的敏感性最高，其次为支原体或衣原体，最后为病毒感染。张爱华等[6]研究也提示，与血清PCT或hs-CRP单独检测相比，PCT和hs-CRP联合检测可提高不明原因发热的早期诊断率。

综上所述，引起小儿不明原因发热的临床病因多样，主要包括感染性疾病、结缔组织病、恶性疾病以及其他疾病，其病因构成与患儿的年龄、热程等密切相关，血清PCT和hs-CRP联合检测有利于提高不明原因发热的早期诊断率，还可更好地鉴别感染性与非感染性发热，细菌、支原体或衣原体以及病毒感染。应依据确诊的临床病因，综合患儿的一般情况，制定出合理的治疗方案，同时要加强营养，合理膳食。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.35.012

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1008-8849(2014)35-3912-03

2014-03-20