肠内营养混悬液用于重症脑梗死营养支持的效果观察

翁国虎，黄仕雄，周 波

(1. 海南省人民医院，海南 海口 570000；2. 湖南中医药大学附属第一医院，湖南 长沙 410007)

肠内营养混悬液用于重症脑梗死营养支持的效果观察

翁国虎1，黄仕雄1，周 波2

(1. 海南省人民医院，海南 海口 570000；2. 湖南中医药大学附属第一医院，湖南 长沙 410007)

目的 观察肠内营养混悬液作为营养支持对重症脑梗死患者的营养指标及胃肠道功能的影响。方法76例重症脑梗死患者随机分为治疗组与对照组，治疗组予肠内营养混悬液鼻饲，对照组采用传统方法鼻饲，观察2组营养指标及胃肠道功能变化情况。结果 2组治疗7 d、30 d后血清白蛋白、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围较治疗前均明显下降(P均<0.05)，治疗7 d与30 d时比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。但治疗7 d、30 d时治疗组各指标改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。2组上消化道出血、腹胀、反流等胃肠胃功能障碍的发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论 早期肠内营养混悬液进行营养支持不能防止入院1周时出现营养不良，但能防止重症脑梗死患者营养不良的进展。

肠内营养混悬液；重症脑梗死；营养不良

重症脑梗死是颈部与颅内较大动脉或重要脑区供血动脉急性阻塞，导致大面积或重要脑区梗死的急性缺血性脑血管病。该病起病急，表现为不同程度的肢体瘫痪及意识障碍，意识障碍常导致患者不能正常进食，且这类患者常合并吞咽困难，因为进食困难或不同程度的进食减少而出现营养不良。研究认为，8%～35%的脑卒中患者存在营养不良，营养不良的出现使患者住院时间延长，降低人体功能状态及生存率[1]。本研究探讨了重症脑梗死患者的营养支持方案，旨在为确立早期肠内营养支持方案提供临床依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年6月—2014年3月入住海南省人民医院神经内科ICU的76例重症脑梗死患者，均符合2010版中国急性缺血性脑卒中诊治指南的脑梗死诊断标准[2]，并经CT或MR证实，病程在3 d之内，美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)均≥15分。排除入院3 d后放弃治疗或7 d后死亡者。将76例患者随机分为治疗组39例和对照组37例，2组患者一般情况具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法 根据Clifton营养公式算出患者每天的静息能量消耗和实际能量需要量[3]，治疗组用营养泵控制滴速，20 h内持续胃管滴入肠内营养混悬液(佳维体，Abbott LabOrabonies B.V.Roes Product Manufacturer生产)。对照组按WHO推荐标准配置的完全膳食(匀浆膳、混合奶等)采用间断加压法鼻饲注入，起初为流质，逐渐过渡为匀浆饮食。

1.3 观察指标 观察2组入院第1，7，30天血清白蛋白、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(MAMC)及胃肠道功能变化。

1.4 统计学方法 所有资料采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组治疗前后营养指标比较 2组治疗7，30 d后血清白蛋白、TSF、MAMC与治疗1 d相比差异均有统计学意义(P均<0.05)。2组治疗7 d与30 d各指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后营养指标比较±s)

注：①与本组治疗1 d比较，P<0.05。

2.2 2组治疗前后营养指标差值比较 2组治疗7 d、30 d后，治疗组治疗前后血清白蛋白、TSF、MAMC的差值与对照组相比差异均有统计学意义(P均<0.05)，提示治疗组营养不良的恶化程度小于对照组。治疗组治疗7 d后血清白蛋白、TSF、MAMC的差值与治疗30 d相比差异无统计学意义，提示治疗组不能防止入院1周后营养不良的出现，但能防止营养不良的进一步进展。见表3。

2.3 2组胃肠道功能比较 治疗30 d后，2组上消化道出血、腹胀、反流发生率相比差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

3 讨 论

重症脑梗死患者以肢体瘫痪及意识障碍为主要表现，常合并不同程度的吞咽困难和意识障碍，导致患者不能正常进食甚或完全不能进食。神经系统的损害越重，就越需要进行肠内营养。如果肠道功能正常，且没有其他禁忌证，选择肠内营养更适合于存在吞咽困难的脑卒中患者[4]。研究证实早期鼻饲营养能改善患者6个月后的生存率[1]。严重吞咽困难的患者，可以选择鼻饲管或经皮内镜下胃造瘘术进行肠内营养[5]。如果存在肠道功能不全、肠内营养不能补充所需要的全面营养或鼻饲管、经皮内镜下胃造瘘术不可行等肠内营养的禁忌证时，可以考虑肠外营养[4]。与肠外营养相比，肠内营养更符合生理需要，且便宜，在维持及改善营养状况的同时还能降低营养不良相关的并发症的风险[6-7]。急性脑卒中患者伴有吞咽困难时，进行肠内营养患者的蛋白质及能量的摄取高于没有进行肠内营养者[8]。相反的，肠内营养并不适合于能够经口进食者。本研究考虑到留置鼻饲管操作简单、易行，且不容易阻塞，鼻饲管可以用来检测胃内残余量，且在吞咽功能恢复后容易拔除等优点，此外，正确留置鼻饲管的操作不会加重吞咽困难，误吸风险低者可以少量口服进食行吞咽功能训练，促进吞咽功能康复[9]。有研究认为，留置胃管容易发生误吸，但误吸风险可以通过多次临床检查、胃残余量的监控及抬高床头等措施来降低[1]。

表3 2组治疗7 d、30 d后营养指标差值比较

表4 2组胃肠道功能比较 例

因为吞咽困难等原因，卒中患者常合并不同程度的营养不良，主要表现为大量蛋白质及脂肪组织的缺乏[10]，使住院时间延长，降低功能状态及生存率[1]。研究证实急性脑卒中缺血半暗区及梗死区蛋白质合成减少及发生氧化应激反应加重[10]。大脑内蛋白质合成对神经元的存活而言很关键，流行病学资料提示正常人低蛋白质饮食是发生神经系统疾病的高危因素[11]。此外，脑卒中患者的缺血大脑神经元的葡萄糖利用障碍，使氨基酸成为能量生成的另一来源，而有选择性的营养补充，例如必需氨基酸就有助于维持肌肉新陈代谢的完整性和功能[12]。有研究证实急性脑卒中患者神经认知功能的改善和蛋白质的摄入呈正相关[10]。脑卒中住院期间个体化的能量及蛋白质补充的营养支持能够改善患者3个月后生活质量及握力[13]。全面的营养配方能够用于需要长期肠内营养的患者，且通常能够被耐受[6]。上述文献资料提示脑卒中患者合并的营养不良是以蛋白质-能量缺乏为主，因此确定营养配方需要包含完整蛋白质、复合糖、长链脂肪、中长链脂肪酸。研究认为，一种全面的、高蛋白的肠内营养配方每毫升提供1～1.5 kcal(1 cal=4.2 J)热量是合适的[4]。佳维体是一种复方制剂，其主要成分为蛋白质、脂肪、碳水化合物、膳食纤维、中链脂肪酸、植物油、维生素、矿物质和微量元素等人体必需的营养要素，其富含的纤维素对人体微生物群有益，且每毫升佳维体能够提供1 kcal热量。因此，本研究选择佳维体作为营养支持配方，结果也证实佳维体在重症脑梗死患者的营养支持过程中能阻止营养不良的恶化，从而能改善重症脑梗死患者的预后。

[1] Ha L,Iversen PO,Hauge T. Nutrition for elderly acute stroke patients[J]. Tidsskr Nor Laegeforen,2008,128(17):1946-1950

[2] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J]. 中国临床医生，2011，39(3)：67-73

[3] Roberts PR. Nutrition in the head-injured patient[J]. New Horiz,1995,3(3):506-517

[4] Corrigan ML,Escuro AA,Celestin J,et al. Nutrition in the stroke patient[J]. Nutrition in Clinical Practice,2011,26(3):242-252

[5] Alshekhlee A,Ranawat N,Syed TU,et al. National institutes of he-alth stroke scale assists in predicting the need for percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in acute ischemic stroke[J]. J Stroke Cerebrovascular Dis,2010,19(5):347-352

[6] Kang Y,Lee HS,Paik NJ,et al. Evaluation of enteral formulas for nutrition,health,and quality of life among stroke patients[J]. Nutri Res Prac,2010,4(5):393-399

[7] Heyland DK,Cahill NE,Dhaliwal R,et al. Impact of enteral feeding protocols on enteral nutrition delivery: results of a multicenter observational study[J]. J Parent Ent Nut,2010,34(6):675-684

[8] Foley N,Finestone H,Woodbury MG,et al. Energy and protein intakes of acute stroke patients[J]. J Nut,Health Ag,2006,10(3):171-175

[9] Dziewas R,Warnecke T,Hamacher C,et al. Do nasogastric tubes worsen dysphagia in patients with acute stroke?[J]. BMC Neurology,2008,8：28

[10] Aquilani R,Sessarego P,Iadarola P,et al. Nutrition for brain recovery after ischemic stroke:an added value to rehabilitation[J]. Nut Clin Prac,2011,26(3):339-345

[11] Román GC. Epidemic neuropathy in Cuba:a plea to end the United States economic embargo on a humanitarian basis[J]. Neurology,1994,44(10):1784-1786

[12] Ferrando AA,Paddon-Jones D,Hays NP,et al. EAA supplementation to increase nitrogen intake improves muscle function during bed rest in the elderly[J]. Clin Nut,2010,29(1):18-23

[13] Ha L,Hauge T,Iversen PO. Body composition in older acute stroke patients after treatment with individualized, nutritional supplementation while in hospital[J]. BMC Geriatrics,2010,10:75

黄仕雄，E-mail:13976679639@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.35.022

R743.33

B

1008-8849(2014)35-3936-03

2014-04-05