全麻与硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响

夏向锋,沈 伟

(上海市金山区亭林医院,上海 201505)

全麻与硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响

夏向锋,沈 伟

(上海市金山区亭林医院,上海 201505)

目的 评价全麻与硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响，为临床选择合理麻醉方法提供依据。方法 采用随机平行分组法将90例老年(≥60岁)骨科手术患者分为全麻组与硬膜外组各45例，分别给予全身麻醉和硬膜外阻滞麻醉，比较2组患者麻醉后各项指标变化及术后短期认知功能变化。结果 2组患者麻醉前、麻醉后6 h、12 h、72 h时MMSE评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)，麻醉后24 h时硬膜外组MMSE评分明显高于全麻组(P<0.05)，但2组患者认知功能障碍发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者不同时间点心率、平均动脉压及睁眼时间、拔管时间及应答时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论 全麻与硬膜外麻醉均可诱发老年骨科患者术后短期认知功能障碍，但硬膜外麻醉影响更小、安全性更高。

全身麻醉；硬膜外麻醉；老年患者；骨科；认知功能

随着现代手术及麻醉技术安全性的不断提高，年老和虚弱患者可以耐受越来越复杂的手术，而主要的发病率和病死率风险并未增加，术后并发症得到一定程度的控制。然而麻醉和手术似乎与患者术后认知功能改变有关，而且比麻醉药或镇痛药以及炎症和康复反应的影响更长久和显著[1]。国外调查研究[2]证实了老龄手术患者术后短期认知功能改变与麻醉方式有关，由于麻醉与手术很少独立进行，认知功能的减退及其病因学变得很复杂，这种差异可以由手术或麻醉相关的应激反应或者是麻醉用药的管理所引起。术后患者认知功能减退对术后康复及改善患者生活质量水平造成很大影响。本研究旨在探讨不同麻醉方式对老年骨科手术患者术后短期认知功能改变的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2009年2月—2013年10月收治的90例老年骨科手术患者, 年龄≥60岁；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；文化水平均为初中以上；符合骨科手术适应证；知情同意并签署知情同意书。 排除严重心肝肺肾等脏器功能不全者,简易精神状态量表(MMSE)评分<24分者,意识障碍或休克者,严重视力、听力或语言障碍者,近2周内使用相关镇静剂、抗抑郁类药物者,过敏体质者。采用随机平行分组法将患者分为全麻组与硬膜外组各45例。全麻组45例,男31例，女14例；年龄62～83(70.3±8.3)岁；骨折类型包括肱骨骨折13例、股骨骨折8例、髋骨骨折9例、腕骨骨折5例、踝部骨折4例、肩关节骨折4例、其他2例；文化水平包括初中23例、高中14例、大学及以上8例；体质量41～82(62.5±7.4)kg。硬膜外组45例,男33例、女12例；年龄60～85(71.2±7.9)岁；骨折类型包括肱骨骨折11例、股骨骨折9例、髋骨骨折10例、腕骨骨折7例、踝部骨折4例、肩关节骨折2例、其他2例；文化水平包括初中21例、高中12例、大学及以上12例；体质量43～85(63.1±8.2)kg。2组患者年龄、性别、骨折类型、文化水平及体质量等各方面比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 全麻组 术前常规检测和用药，开放上肢静脉通路，给予乳酸林格液10 mL/min静脉输注。给予咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg依次静脉输注，麻醉诱导3 min后给予气管插管。术中采用靶控输注异丙酚2 mg/L，根据患者麻醉反应适当追加维库溴铵1～2 mg、芬太尼50～100 μg。

1.2.2 硬膜外组 术前检测及用药同全麻组。于患者第1～2腰椎间行硬膜外穿刺置管，给予2%利多卡因3 mL输注，输注完毕5 min后追加0.375%罗哌卡因注射液2～3 mL/次，感觉平面控制在T10以下。术中根据患者麻醉需要适当追加0.375%罗哌卡因注射液维持麻醉。

1.3 观察指标 ①认知功能:麻醉前(t0)、麻醉后6 h、12 h、24 h、72 h时采用MMSE评分测定2组患者认知功能情况。当MMSE评分≤23分时认为患者存在认知功能障碍[3]。②心率及平均动脉压(MAP):t0、术前(t1)、术中(t2)、手术结束时(t3)观察记录2组患者心率及MAP水平。③麻醉清醒指标:观察记录2组患者睁眼时间、拔管时间及应答时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件包进行处理，率的比较采用2检验，计量资料以均数±标准差±s)表示，组间比较进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同时间点MMSE评分比较 见表1。

2.2 不同时间点心率及平均动脉压比较 2组患者t0、t1、t2、t3时心率及平均动脉压比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 麻醉清醒指标比较 2组患者睁眼时间、拔管时间及应答时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表1 2组不同时间点MMSE评分比较

表2 2组不同时间点心率及平均动脉压比较±s)

表3 2组睁眼时间、拔管时间及应答时间比较

3 讨 论

术后认知功能障碍(POCD)常发生于心脏手术后，近年来其在其他各科手术中的重要性也日益凸显。国际术后认知障碍研究(ISPOCD-1)对1 218例经历重大非心脏手术的老年患者的术后认知下降进行了评估，发现术后1周认知障碍的患者占25%，3个月后占10%[4]。Silvemtein等[5]完成了1 064例择期非心脏手术患者的前瞻性研究，分别分为青年组、中年组和老年组，结果出院时年轻组患者POCD发生率为36.6%，中年组为30.5%，老年组为41.4%，中年组认知下降的发生率明显比老年组低(P=0.01)，但青年组和老年组、青年组和中年组之间比较差异无统计学意义。提示老年手术人群在术后更容易诱发POCD。

对于POCD的发生机制，现代研究认为其诱因主要包括以下几个方面：①主动脉粥样硬化和脑栓塞。有研究[6]证实主动脉粥样硬化是诱发POCD的危险因素，能够成倍增加脑卒中风险，病变可以在术中触诊时发现，或经由超声检查发现。同时脑栓塞是神经损伤的一部分，最新的证据显示弥散加权成像(DWI)和灌注加权成像(PWI)技术证实冠脉搭桥术和主动脉瓣手术后有大于45%的患者可出现新的脑栓塞病灶[7]。②低灌注。有研究[8]证实老年手术患者的脑血栓，尤其伴有颈动脉疾病时，是诱发术后POCD的重要因素，而脑组织低灌注是其可证明性诱因。③全身炎症反应。已知术中严重的全身炎症反应与术后POCD的发生有关，炎症标志物与认知损伤之间有一定相关性[9]。④麻醉。国外研究[10]发现非心脏手术认知下降的发生率最初比心脏手术发现的认知损伤低，然而随着非心脏手术人群的老龄化、老年外科患者认知下降的发生率会逐渐增加，而全身麻醉后做大型非心脏手术的患者更容易发生POCD。尽管心脏和非心脏手术中存在手术压力和之前证明的众多可能起作用的病因学因素，但麻醉作为一个可能的病因因素在细胞培养和全部动物实验中已经得到证实。全身麻醉药物，尤其是吸入麻醉药可能引起淀粉沉淀或蛋白质折叠差异，能够改变长期或短期认知功能[11]。

由于POCD的某些表现于阿尔茨海默病(AD)的早期表现甚为相似，因此引发了学者们对POCD与AD之间关系的研究，这其中研究最多的就是挥发性吸入麻醉药与AD之间的关系。遗传学、神经病理学及生物化学的研究结果表明[12]，beta淀粉前蛋白(APP)过度转化为beta淀粉样蛋白(Abeta)是AD神经病理的基本过程。尽管外科手术与麻醉可造成POCD的具体机制尚未完全清楚，但从目前证据来看，全麻药物尤其吸入麻醉剂可能通过触发AD的神经病理过程而造成POCD[13]。对于麻醉方法本身对POCD的影响目前并不确定，但已经有不少临床证据表明全身麻醉比其他麻醉方法更容易引起POCD[14]。Weber等[15]通过研究60例手术患者的认知缺陷问卷(CFQ)对术前、后的认知功能状况进行评估，同时以同期30例局麻手术患者作为对照组。结果表明，全身麻醉组患者术后POCD发生率明显高于同期对照组(P<0.05)。笔者认为全麻方式对脑神经的暂时损害性高于硬膜外麻醉组。

本研究结果显示，全麻对患者术后认知功能的影响仍大于硬膜外麻醉，这一结果在术后24 h时尤为突出(P<0.05)。这可能与麻醉药物自身代谢、麻醉药物对脑神经组织功能的影响以及脑蛋白自身异化过程等有关[16]。另外，从2种麻醉方式对患者心率、MAP、睁眼时间、拔管时间及应答时间等方面比较来看，全麻和硬膜外麻醉对患者循环系统及神经系统影响并无明显差别，这也可能与使用麻醉药物种类、麻醉诱导时间及术中麻醉维持等相关因素有关。

综上所述，尽管2种麻醉方式均可对老年骨科患者术后认知功能造成一定影响，但与全麻方式相比，硬膜外麻醉对认知功能的影响较小，尤以术后24 h表现最为显著，更有利于术后神经功能恢复。

[1] 王立波，包晓群. 慢性脑缺血致认知功能障碍大鼠皮层Smac、NAIP表达的变化[J]. 中国实验诊断学，2013,17(12)：2149-2150

[2] Mandal S，Basu M，Kirtania J，et al. Impact of general versus epidural anesthesia on early post-operative cognitive dysfunction following hip and knee surgery[J]. J Emerg Trauma Shock，2011，4(1)：23-28

[3] 高路燕，王洪新. 老年腔隙性脑梗死部位与认知功能障碍的关系以及发展的时间相关性[J]. 中国老年学杂志，2013,33(22)：5575-5576

[4] 柯剑娟，张宗泽. 不同剂量右美托咪定预防腹腔热灌注化疗老年患者术后认知功能障碍的效果[J]. 中华麻醉学杂志，2013,33(10)：1192-1195

[5] Silvemtein JH，Timberger M，Reich DL，et al. Central nervous system dysfunction after noncardiac surgery and anesthesia in the elderly[J]. Anesthesiology，2007，106(6)：622-628

[6] 奚高原，孟宪慧. 右旋美托咪定对中老年患者单肺通气术后早期认知功能改变的影响[J]. 中华实验外科杂志，2013,30(12)：2747-2748

[7] 李陆军，孙振全. 不同体位下气腹对妇科手术患者S100β蛋白和MMSE评分的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2013,29(11)：1064-1068

[8] 赵喆，耿慧. 核转录因子-κB-基质金属蛋白酶-9信号通路在糖尿病大鼠认知功能障碍中的作用[J]. 实用老年医学，2013,15(10)：843-845

[9] 郭会映，孙芳. 皮质下缺血性血管性认知功能障碍的静息态功能磁共振研究[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2013,15(12)：1257-1259

[10] Williams-Russo P，Sharrock NE，Mattis，et al. Cognitive effects after epidural vs general anesthesia in older adults：a randomized trial[J]. JAMA，1995，274(1)：44-50

[11] 李玉梅，张婷. 慢性脑低灌注对2型糖尿病模型大鼠空间学习记忆能力的影响及胆碱能神经元损伤的机制探讨[J]. 中国临床神经科学，2013,15(6)：614-615

[12] 王蓓芸，燕虹. 老年轻度认知障碍患者血脂、叶酸、维生素B_(12)和甲状腺激素水平的临床研究[J]，现代中西医结合杂志，2011,20(35)：4464-4467

[13] 李军，王海峰. 阿尔茨海默病和轻度认知功能障碍患者的危险因素分析[J]. 中国医刊，2013,23(12)：40-42

[14] 赵丽茹，姚俊萍. 高压氧对脑外伤后认知功能障碍患者认知功能的影响[J]. 吉林医学，2013,34(33)：6907-6908

[15] Weber CF，Friedl H，Hueppe M，et al. Impact of general versuslocal anesthesia on early postoperative cognitive dysfunction following carotid endarterectomy：GALA study subgroup analysis[J]. World J Surg，2009，33(7)：1526-1532

[16] 夏拥，刘卫芳. 老年轻度认知功能障碍患者脑腿图像的三维纹理分析研究[J]. 中国医疗设备，2013,28(12)：28-31

沈伟，E-mail:shenwei_2805@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.35.033

R614.1

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1008-8849(2014)35-3961-03

2014-01-20