恶性胸膜间皮瘤误诊1例

王 杰 黄华萍 李 羲 刘 畅 李 华

恶性胸膜间皮瘤误诊1例

Misdiagnosed one case of malignant pleural mesothelioma

王 杰 黄华萍 李 羲 刘 畅 李 华

胸膜间皮瘤，恶性； 误诊

恶性胸膜间皮瘤(malignant pleural masothelioma, MPM)是起源于胸膜间皮细胞及胸膜下间质组织的一种少见的原发性胸膜肿瘤，约占整个胸膜肿瘤的5%，其发病率有逐渐增高的趋势。由于该病早期症状隐匿，后期临床症状无特异性，常常被误诊，误诊率高达40%～50%[1]。现就我院收治的1例MPM患者误诊经过报告如下。

病例资料

患者女性，36岁，黎族。因咳嗽，胸痛1个月于2013年10月18日入院。患者1个月前无明显诱因出现咳嗽，无咳痰，右胸部隐痛，曾在外院抗感染治疗无效，继而出现呼吸困难，食欲减退，乏力，盗汗，体重减轻约5 kg，外院胸片示右侧胸腔积液，考虑结核性胸膜炎，为进一步诊治入院。既往有乙型肝炎病毒携带多年，无石棉暴露史，无放射性物质及粉尘接触史。查体:T 37.6 ℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 110/70 mmHg;神清;全身浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，右下肺至第四肋叩诊浊音(平卧位)，右下肺呼吸音减弱，双肺未闻及干、湿性啰音。心率73次/min，律齐，无杂音。其它检查(-)。辅助检查:血常规：白细胞14.51×109/L，NE% 80.7%。血生化：TG 1.7 mmol/L，TC 7.31 mmol/L，GLB 35.20 g/L，余正常。尿常规、大便常规、血沉正常。胸水常规：颜色淡红，外观混浊，红细胞(3+)，无凝块，蛋白定性(2+)，有核细胞数4.5×109/L，中性粒细胞占19%，淋巴细胞占61%，间皮细胞占20%。胸水生化：TP 52.9 g/L，ADA 15.42 U/L，GLU 0.12 mmol/L，LDH 373 U/L，CL 99.6 mmol/L，RCRP 1.8 mg/L。胸水肿瘤标志物: CA 125>1000 U/ml，CA 153 126.7 U/ml，mCEA、mAFP、CA 199正常。胸水脱落细胞学:查见异常细胞团，考虑恶性肿瘤，倾向腺癌。胸部CT:右肺下部胸膜明显不均匀增厚，呈团块改变，右侧叶间胸膜增厚，呈结节状改变，右侧胸腔少量积液，右肺下叶膨胀不全，见图1。电子支气管镜检查未见异常。临床与细胞学检查不一致，行胸腔镜检查。胸腔镜直视下见:壁层胸膜充血肿胀，可见多发灰白色结节，呈葡萄串状，部分互相黏连融合；脏层胸膜灰黑色，可见多发结节，少量胸腔积液，见图2。意见：胸膜间皮瘤可能。胸膜结节组织病理:光镜示组织中见异性增生细胞呈不规则腺样条索状或团状分布。诊断:(右侧胸膜)神经内分泌肿瘤，不能除外间皮源性肿瘤。临床与病理有分歧，经与病理科沟通，进行免疫组化指标检查。CK(pan)(+)，CK7(部分+)，CK5/6 (部分+)，CK20(-)，P63(-)，TTF-1(-)，Ki-67(+，10%)，CD56(-)，CgA(-)，Syn(-)，Calretinin(CR)(-)，MC(部分+)，Vimentin(部分+)，Tg(-)。结果：恶性间皮瘤(上皮样型)。治疗上，给予培美曲塞二钠针(按500 mg/m2)/d联合顺铂粉针(按75 mg/m2)/d化疗，同时穿刺点局部放疗，剂量：26Gy/13F。每21天一周期，共6周期。症状缓解，无明显毒副作用。继续予以培美曲塞二钠单药维持化疗，目前已行1周期。随访至今，患者KPS评分100分，复查胸CT+三维重建：病情部分缓解。

图1 右肺下部胸膜明显不均匀增厚，呈团块改变，右侧叶间胸膜增厚，呈结节状改变

图2 壁层胸膜可见多发灰白色结节，呈葡萄串状，部分互相粘连融合；脏层胸膜可见多发结节

讨 论

MPM是一种少见的原发性胸膜肿瘤，组织学上分为4型：上皮样型、肉瘤型、混合型和结缔组织增生型。以40岁以上多见，男性多于女性，右侧胸腔比左侧常见。多有石棉接触史。MPM患者早期症状隐匿，后期临床症状无特异性，主要表现为咳嗽、呼吸困难、胸痛，以及一侧胸腔积液、消瘦乏力、体重减轻[1]，少数有咯血和不规则发热。影像学表现为弥漫性胸膜增厚伴孤立性或局限性胸膜结节，伴或不伴胸腔积液。胸腔积液多为血性，也可呈黄色渗出液，胸水检查可见较多间皮细胞，胸水脱落细胞检查阳性率低。经皮胸膜活检因组织小也很难得到准确诊断。胸腔镜检查是诊断间皮瘤的最好手段，能窥视整个胸膜腔，而且在直视下可多部位取到足够的活检标本。肉眼观为胸膜弥漫性增厚呈多发性界限不清结节，结节大小不等，呈灰白色，其肉眼观诊断率达92%，活检达100%[2]。上皮样恶性间皮瘤由上皮样间皮细胞形成小管、腺泡、乳头或片状的不典型生长，与肺腺癌的形态学改变极为相似，常被误诊，组织病理免疫组化检查可确定诊断。

分析本例患者被误诊的原因，青年女性，无石棉接触史，接诊时不易考虑到MPM，是导致早期误诊的原因。继而出现呼吸困难，食欲减退，乏力，盗汗，体重减轻，右侧胸腔积液，症状酷似结核而容易被考虑为肺结核。胸水脱落细胞学查见异常细胞团，倾向于腺癌，若不进行胸腔镜检查，诊断将会停留于腺癌胸膜转移。胸膜结节组织病理提示神经内分泌肿瘤，若不行免疫组化则可能贻误MPM诊断。

患者最终依靠组织病理免疫组化明确诊断。Vimentin(+)、MC(+)，提示该患者病灶组织来源为双相(间叶组织和间皮组织)，同时排除肺腺癌。CD56、CgA、Syn均为阴性，排除神经源性肿瘤。Tg阴性，排除甲状腺癌。TTF-1阴性，提示有可能非肺组织来源肿瘤。CK(pan)(+)，CK7(部分+)，CK5/6 (部分+)，CK20(-)，P63(-)，提示肿瘤为上皮来源，非肠道肿瘤。Ki-67阳性说明癌细胞增殖活跃。据研究显示，calretinin，WT-1，EMA，Vimentin，CK5/6，D2-40，MC，AE1/AE3，CD141等对于恶性胸膜间皮瘤有诊断意义[3]。通过对本例的收治，我们的体会是病理组织免疫组化检查对MPM诊断尤为重要，如果同时结合实验室检查、影像学及胸腔镜肉眼观查等进行综合判断，将降低MPM的临床误诊率。

1 王小震, 李 宁, 王绿化, 等. 恶性胸膜间皮瘤的临床研究进展[J]. 癌症进展杂志, 2006, 4(1): 20-26, 46.

2 陈灏珠, 林果为. 实用内科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2009: 1881-1882.

3 邵晋晨, 何卫中, 陈 岗, 等. 免疫组化在恶性胸膜间皮瘤与肺腺癌鉴别诊断中的作用[J]. 诊断病理学杂志, 2008, 15(6): 471-474.

(本文编辑：张大春)

王 杰，黄华萍，李 羲，等. 恶性胸膜间皮瘤误诊1例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2014， 7(5)： 591-592.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2014.05.030

570102 海口 ，海南医学院附属医院呼吸内科 海南医学院呼吸病研究所

黄华萍，Email: our803@sina.com

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2014-06-02)