新型半环形外固定支架治疗胫骨骨不连的效果观察

刘林++++++张德清++++++陈青青++++++应有荣

[摘要] 目的 观察新型半环形外固定支架治疗胫骨骨不连的临床效果。 方法 将2003年1月～2012年12月在我科治疗的32 例胫骨骨不连患者行骨不连断端处理、直接对合、植骨重建后，应用骨圆针及锥形螺纹钉加压固定骨折段。结果 32 例患者随访1～9年，平均3.5年，均骨性愈合，时间3～7个月，平均4个月，根据孟氏评定标准，优良率分别是75.0%、18.7%。 结论 新型半环形外固定支架具有固定确实可靠、软组织损伤少、操作简单的优点，能促进胫骨骨不连愈合及关节功能恢复。

[关键词] 外固定支架；骨不连；胫骨；临床研究

[中图分类号] R687.3[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）16-0032-03

Clinical observation of new type of semi-circular external fixator in the treatment of tibial bone nonunion

LIU Lin ZHANG Deqing CHEN Qingqing YING Yourong

Department of Orthopeadics，Luqiao Hospital of Taizhou Enze Medical Center，Zhejiang Province， Taizhou318050，China

[Abstract] Objective To observe the clinical effects of new type of semi-circular external fixator in the treatment of tibial bone nonunion. Methods From January 2003 to December 2012，thirty-two patients with tibial bone nonunion were treated in our department，direct connection of broken ends，reconstruction of grafted bone，application round bone needles and taper thread screw compression fracture fixation. Results Thirty-two patients were followed up for 1-9 years with an average of three and half years，all the fractures were united from 3 to 7 months after operation， the mean time was 4 months，the excellent and good rates were 75.0% and 18.7% respectively according to the Meng's standard.Conclusion The new type of semi-circular external fixator has ascendancy such as reliable fixation，less injury of soft tissue，easy operation，which was helpful for tibial bone nonunion healing and joint function.

[Key words] External fixator; Bone nonunion; Tibial; Clinical research外固定架运用到临床后， 因其手术损伤小、操作简单、治疗费用相对较低等优点， 迅速被各地骨科医生广泛应用， 并取得了良好的临床疗效及较好的社会效益[1，2]。但在长期临床应用中发现， 孟氏半环形外固定架存在着固定欠可靠、皮肤易被压垫压伤、严重软组织损伤及切开复位者无法用压垫、受伤肢体不能平放于床上等缺点。为更进一步发挥该外固定架的优势， 提高其治疗效果， 我们对孟氏半环形外固定架加以改良，并于2003年1月～2012年12月对我科治疗的32 例胫骨骨不连患者进行临床应用观察， 现将观察结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男20 例，女12 例。年龄 19～63岁，平均43岁。致伤原因：车祸伤24例，高处坠落伤8例。伤后至本次到我院就诊时间间隔平均18.2（12 ～28）个月。在当地医院进行一次或多次手术治疗，既往平均手术次数2.5（1～4）次，7例患者骨不连部位位于胫骨上段，12 例位于胫骨中段，其余13 例位于胫骨下段。18 例患者伴有骨缺损，25例患者伴有骨缺损和肢体短缩。5例患者有活动性感染征象：小腿窦道形成、流脓。17例患者有钢板螺钉内固定，15例患者髓内钉固定，都存在一定程度的固定物松动。患者平均骨缺损2.8（1.2～4.6） cm，骨缺损长度是根据X 线片缺损测量所得，平均肢体短缩2.0（0～4.2） cm。

1.2 器械改良

本器械是对孟氏半环形外固定器加以改良而制成的。主要改良部分有： ①将原来2 条半螺纹连接杆改成全螺纹连接杆。②在原来上下半环的基础上加2 个滑槽式中间半环， 滑槽在前内侧， 去掉原中间滑轨及压垫。③以6mm 直径螺纹钉代替压垫， 螺纹钉以螺帽、结合块和中间半环相连结。④上下端骨钉采用4mm直径骨圆针，骨圆针中间有防滑螺纹（图1）[3]。

1.3 方法

无创口患者在完成常规术前准备后进行手术，小腿窦道形成、流脓患者在感染控制、创面皮瓣修复6个月后手术。手术在持续硬膜外麻醉或全麻下进行，常规消毒铺巾，驱血后气囊止血带下手术，常规显露骨折端，骨不连处可见骨折端有肉芽纤维组织，无论是髓内钉还是钢板固定，在被动活动患肢时都可见到骨折端不同程度的活动，拆除原来的固定物（图2），清理骨折端，去除纤维肉芽组织及硬化骨，打通骨髓腔，根据BO生物学固定原则，尽可能减少骨折端骨膜剥离，局部冲洗后，骨缺损由患者髂骨块植骨，直视下复位，克氏针暂时固定；于踝关节稍上方及胫骨结节水平平行于关节面处分别钻入直径4mm 的骨圆针1 枚至对侧，中间螺纹旋入骨组织中，骨圆针两边各留5cm 左右：离骨折端约2cm 左右，两侧分别作小切口，钻孔拧入2~4枚6mm 直径锥形螺纹钉至穿透对侧骨皮质，将各针、钉通过结合块、螺帽和半环形支架相连接，如为横断稳定骨折，应适当予以加压，术中C臂机辅助复位满意，被动活动患肢检查固定满意，拔除临时固定克氏针，大量生理盐水冲洗伤口后逐层缝合，局部引流包扎 。

1.4 疗效判定[4]

疗效评定标准采用孟氏中西医结合骨科外固定治疗学的疗效判断进行判断。优：术后10～12 周小腿上下关节活动正常，骨折端局部无压痛，无纵向叩击痛等体征，伤肢完全负重，可弃拐下地行走，踏力达体重的100%，骨折端连接形成，骨折线模糊。良：术后10～12周小腿上下关节活动正常，骨折端局部无压痛，无纵向叩击痛等体征，伤肢不能完全负重，可单拐下地行走，踏力达体重的100%，骨折端连接形成，骨折线模糊。可： 关节活动正常，骨折端局部无压痛，无纵向叩击痛等体征，不能完全负重，可单拐下地行走，踏力达体重的90%，骨折端连接形成，骨折线模糊。骨折成角移位小于10°，短缩小于1 cm。差：关节活动正常，骨折端局部有压痛及纵向叩击痛等体征，不能完全负重，可扶双拐下地行走，踏力达体重的80%，骨折端连接形成，骨折线可见。骨折成角移位大于10°，短缩大于1 cm。

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2 结果

本组32例患者，术后随访平均3.5（1~9）年，无再次骨不连、骨髓炎等严重并发症发生，疗效：优24 例，良6例，可2 例，无差的病例， 优良率分别是75.0%、18.7%。术后3~7个月骨折愈合，平均16 周，半年内愈合者24 例，半年至1年内愈合8 例（图3）。所有患者均于骨折愈合后取除固定物，恢复日常工作和生活（图4）。

图2 术前正侧位X片图3 术后1个月正侧位X片

图4 内固定拆除术后正侧位X片

3 讨论

目前对骨不连的定义仍存在分歧， 一般认为骨折8 个月后骨折两端未能达到骨性连接（骨性愈合），称为骨不连；也有学者提出，骨折6 个月后未能达到骨性连接即应确定为骨不连；根据美国食品药物管理局（ FDA） 的严格标准，骨折至少9 个月，且近3 个月内无愈合迹象，可确定为骨不连[5]。笔者认为诊断骨不连在时间上至少在骨折后9个月未达到骨性愈合，一般通过结合病史、症状、体征及X 线或CT检查结果即可确诊，但确定骨不连还需动态观察X 线检查表现的变化。

引起骨不连的原因与患者一般身体健康状况和患肢损伤情况、治疗是否得当密切相关。骨不连的发生往往是多种原因所致。常见的原因有患者高龄，骨质疏松、营养不良，患肢高能量损伤，多段粉碎骨折，软组织损伤严重导致骨折端血供差，治疗不当导致伤口感染、骨髓炎，固定不稳，术后功能锻炼不当等。其中高能量损伤占比较大，据统计，骨不连中＞ 50% 主要由高能暴力所致[5]。本组患者全为高能量损伤。骨不连还与骨折的部位有关，有作者认为胫骨的营养血管主要来源于滋养动脉系统。滋养动脉从胫骨干上、中1/3交界处进入骨内。胫骨远端骨折时营养动脉损伤，同时下1/3段胫骨几乎无肌肉附着，供应骨折端的血循环显著减少，影响骨折愈合，发生骨折延迟愈合、骨不连的几率高[6，7]。本组病例中有25例（78.1%）胫骨中下段骨不连，与骨折部位有相关表现。

对于胫骨骨不连，以往多采用切开复位植骨钢板内固定的方法来治疗。因其切口长，软组织剥离相对广泛，对胫骨骨折端血供影响较大，加重损伤，以及局部组织肿胀，切口张力大，缝合困难，常引起术后皮肤坏死、钢板外露、胫骨再次不愈合等并发症[8-10]。

所以需要一种对胫骨血供影响小，骨折复位好，固定可靠，能促进骨折愈合的治疗方法。外固定支架治疗骨不连已为国内外学者所公认，与内固定方法相比，外固定具有手术时间短、操作相对简单、创伤小的优点[11，12]。自2003 年1月起，将孟氏外固定支架加以改良，去掉中间滑轨及压垫，改用中间3～4个半环及螺纹钉、结合块，并将它应用于胫骨骨不连的治疗中，取得较满意效果。经过近10年临床应用，我们认为新型半环形外固定支架具有如下优点：①固定确实可靠：本外固定架采用半针和全针相结合，形式灵活可变，组成了稳定的三维立体结构，较单臂外固定架单边固定更为稳定[2]，力学测试表明，用本外固定器固定胫骨骨不连植骨模型后，用100kg 重量纵向挤压，骨折端产生约1mm 压缩，去除压力后即恢复原位，有学者认为能够在骨不连端产生持续有效的加压应力是外固定架治疗长骨骨不连获得成功的关键[13-15]。本组患者均早期负重行走而未发生骨折端移位现象。②促进骨折愈合：骨折愈合是一个极其复杂的生物学过程，受很多因素的影响和制约，其中骨折片的血液供应和骨折部位的力学稳定性是最重要的生物学因素，本组病例由于手术切口小，软组织损伤相对较小，骨折端血供影响小，骨折解剖复位或近似解剖复位率高，为骨折愈合创造了有利条件，骨折端适当加压，刺激骨生长，促进骨折愈合、塑形。本组患者临床愈合时间平均16周。③有助于早期功能锻炼：由于固定坚强，又不跨越关节固定，患者可在伤口疼痛减轻后早期功能锻炼，本组患者均术后1周便下床负重或部分负重行走，拆外固定时关节功能恢复良好。④设计合理、操作简单：本外固定架可以通过加压和牵引来纠正侧方、成角、旋转等移位，每组针和或钉都是一个独立的结构单元，通过结合块、半环和连接杆相连形成一立体结构整体，每一个结构单位可独立调节，较Ilizarov 环形外固定架操作更为简单[16]。⑤易于创口处理：本外固定架结构单元可远离伤口，为软组织损伤严重或创口发生感染时处理创口提供了方便。⑥减轻患者痛苦及经济负担：本外固定架相对便宜，且不需要再次手术切开拆除固定物，同时减轻患者的心理负担。另外，需要注意的是，如果骨不连伴有感染或皮肤软组织缺损，在治疗时机上，一定要在感染控制、皮瓣修复软组织缺损半年后手术，以免感染复发、皮肤软组织缺血坏死。

临床治疗过程中偶尔会出现螺丝松动、针和或钉道感染。龚朝晖等认为早期钉道口钉皮界面用碘伏每日消毒1 次，可预防感染：确有感染倾向者，局部换药，3～ 6 周后大部分感染被局限，不会发展成骨髓炎，无需拆除外支架[17]。本组螺丝松动1例，钉道感染2例，前1例及时将松动螺丝拧紧，加强随访，后者2例加强换药，局部聚维酮碘溶液纱布外敷2~3周后治愈，本组未出现其他严重并发症。综上所述，新型半环形外固定支架固定确实可靠、操作简单、创伤小、经济实惠、能促进胫骨骨不连患者骨折愈合及关节功能恢复，取得了较好的临床效果，值得推广。

[参考文献]

[1]赵金伟， 梁贵成， 邱桂斌，等. 外固定支架对骨断端加压治疗长骨骨不连接的临床应用[J]． 河北医学，2011，17（4）：427-429.

[2]朱光宏，吴翔，赵俊，等. 镶嵌式外固定架治疗长骨骨不连17例体会[J]． 现代生物医学进展，2011，11（3）：558-559.

[3]应有荣，张德清. 改良半环形外固定支架治疗肱骨中下段骨折16 例[J]. 中国中医骨伤科杂志，2000，8（5）：34-35.

[4]孟和． 中西医结合骨科外固定治疗学[M]． 北京： 人民卫生出版社，2005：820-821.

[5]袁志，刘建. 骨不连的防治[J]. 创伤外科杂志，2011，13（3） ：189-193.

[6]马滚韶.胫骨骨不连的原因分析及再手术治疗的探讨[J]. 中外医学研究， 2011，6（9）：104-105.

[7]吴在德，吴肇汉． 外科学[M]．第7 版． 北京： 人民卫生出版社，2013：792.

[8]杨标，蔡林，金伟，等. 腓肠肌内侧头肌皮瓣联合外固定架治疗胫骨近端骨折伴软组织缺损[J]． 中国骨与关节损伤杂志，2011，26（9）：852-853.

[9]鲁秀国，王娟，王延国，等. 骨搬移治疗胫骨感染、骨缺损及软组织缺损[J]． 中国骨与关节损伤杂志，2013，28（5）：87-88.

[10]郭文川，吴晓东，康鹏飞，等. 有限切开复位外固定架治疗胫骨远端骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2011， 26（3）：283-284.

[11]冯琼华，余国荣，许典雄，等． 急诊外固定架治疗胫骨中下段开放性骨折[J]． 中国骨与关节损伤杂志，2008， 23（10）：850-851.

[12]危杰主译． 骨折治疗的AO 原则[M]．上海：上海科学技术出版社，2010：638．

[13]梁红锁，黄克，李林，等. 双臂外固定架结合有限切开内固定治疗胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折[J]． 创伤外科杂志 ，2013，15（1）：75.

[14]李玉茂，谢晓勇，蔡奋忠，等. 胫腓骨开放粉碎性骨折三种固定方法的疗效比较[J]． 中国骨与关节损伤杂志，2010，25（10）：942-943.

[15]Streicher G． Distal tibial fractures[J]． Unfallchirurg，2008， 111（11）：905-918．

[16]陈文，边竟，关韶勇，等． 跟骨外固定器的研制与临床应用[J]． 中华骨科杂志，2012，32（3）：240-244．

[17]龚朝晖，谈宜，朱杰，等. HoffmannⅡ支架治疗胫腓骨骨折术后感染性骨不连[J]． 创伤外科杂志 ，2011，13（4）：361.

（收稿日期：2013-12-27

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2 结果

本组32例患者，术后随访平均3.5（1~9）年，无再次骨不连、骨髓炎等严重并发症发生，疗效：优24 例，良6例，可2 例，无差的病例， 优良率分别是75.0%、18.7%。术后3~7个月骨折愈合，平均16 周，半年内愈合者24 例，半年至1年内愈合8 例（图3）。所有患者均于骨折愈合后取除固定物，恢复日常工作和生活（图4）。

图2 术前正侧位X片图3 术后1个月正侧位X片

图4 内固定拆除术后正侧位X片

3 讨论

目前对骨不连的定义仍存在分歧， 一般认为骨折8 个月后骨折两端未能达到骨性连接（骨性愈合），称为骨不连；也有学者提出，骨折6 个月后未能达到骨性连接即应确定为骨不连；根据美国食品药物管理局（ FDA） 的严格标准，骨折至少9 个月，且近3 个月内无愈合迹象，可确定为骨不连[5]。笔者认为诊断骨不连在时间上至少在骨折后9个月未达到骨性愈合，一般通过结合病史、症状、体征及X 线或CT检查结果即可确诊，但确定骨不连还需动态观察X 线检查表现的变化。

引起骨不连的原因与患者一般身体健康状况和患肢损伤情况、治疗是否得当密切相关。骨不连的发生往往是多种原因所致。常见的原因有患者高龄，骨质疏松、营养不良，患肢高能量损伤，多段粉碎骨折，软组织损伤严重导致骨折端血供差，治疗不当导致伤口感染、骨髓炎，固定不稳，术后功能锻炼不当等。其中高能量损伤占比较大，据统计，骨不连中＞ 50% 主要由高能暴力所致[5]。本组患者全为高能量损伤。骨不连还与骨折的部位有关，有作者认为胫骨的营养血管主要来源于滋养动脉系统。滋养动脉从胫骨干上、中1/3交界处进入骨内。胫骨远端骨折时营养动脉损伤，同时下1/3段胫骨几乎无肌肉附着，供应骨折端的血循环显著减少，影响骨折愈合，发生骨折延迟愈合、骨不连的几率高[6，7]。本组病例中有25例（78.1%）胫骨中下段骨不连，与骨折部位有相关表现。

对于胫骨骨不连，以往多采用切开复位植骨钢板内固定的方法来治疗。因其切口长，软组织剥离相对广泛，对胫骨骨折端血供影响较大，加重损伤，以及局部组织肿胀，切口张力大，缝合困难，常引起术后皮肤坏死、钢板外露、胫骨再次不愈合等并发症[8-10]。

所以需要一种对胫骨血供影响小，骨折复位好，固定可靠，能促进骨折愈合的治疗方法。外固定支架治疗骨不连已为国内外学者所公认，与内固定方法相比，外固定具有手术时间短、操作相对简单、创伤小的优点[11，12]。自2003 年1月起，将孟氏外固定支架加以改良，去掉中间滑轨及压垫，改用中间3～4个半环及螺纹钉、结合块，并将它应用于胫骨骨不连的治疗中，取得较满意效果。经过近10年临床应用，我们认为新型半环形外固定支架具有如下优点：①固定确实可靠：本外固定架采用半针和全针相结合，形式灵活可变，组成了稳定的三维立体结构，较单臂外固定架单边固定更为稳定[2]，力学测试表明，用本外固定器固定胫骨骨不连植骨模型后，用100kg 重量纵向挤压，骨折端产生约1mm 压缩，去除压力后即恢复原位，有学者认为能够在骨不连端产生持续有效的加压应力是外固定架治疗长骨骨不连获得成功的关键[13-15]。本组患者均早期负重行走而未发生骨折端移位现象。②促进骨折愈合：骨折愈合是一个极其复杂的生物学过程，受很多因素的影响和制约，其中骨折片的血液供应和骨折部位的力学稳定性是最重要的生物学因素，本组病例由于手术切口小，软组织损伤相对较小，骨折端血供影响小，骨折解剖复位或近似解剖复位率高，为骨折愈合创造了有利条件，骨折端适当加压，刺激骨生长，促进骨折愈合、塑形。本组患者临床愈合时间平均16周。③有助于早期功能锻炼：由于固定坚强，又不跨越关节固定，患者可在伤口疼痛减轻后早期功能锻炼，本组患者均术后1周便下床负重或部分负重行走，拆外固定时关节功能恢复良好。④设计合理、操作简单：本外固定架可以通过加压和牵引来纠正侧方、成角、旋转等移位，每组针和或钉都是一个独立的结构单元，通过结合块、半环和连接杆相连形成一立体结构整体，每一个结构单位可独立调节，较Ilizarov 环形外固定架操作更为简单[16]。⑤易于创口处理：本外固定架结构单元可远离伤口，为软组织损伤严重或创口发生感染时处理创口提供了方便。⑥减轻患者痛苦及经济负担：本外固定架相对便宜，且不需要再次手术切开拆除固定物，同时减轻患者的心理负担。另外，需要注意的是，如果骨不连伴有感染或皮肤软组织缺损，在治疗时机上，一定要在感染控制、皮瓣修复软组织缺损半年后手术，以免感染复发、皮肤软组织缺血坏死。

临床治疗过程中偶尔会出现螺丝松动、针和或钉道感染。龚朝晖等认为早期钉道口钉皮界面用碘伏每日消毒1 次，可预防感染：确有感染倾向者，局部换药，3～ 6 周后大部分感染被局限，不会发展成骨髓炎，无需拆除外支架[17]。本组螺丝松动1例，钉道感染2例，前1例及时将松动螺丝拧紧，加强随访，后者2例加强换药，局部聚维酮碘溶液纱布外敷2~3周后治愈，本组未出现其他严重并发症。综上所述，新型半环形外固定支架固定确实可靠、操作简单、创伤小、经济实惠、能促进胫骨骨不连患者骨折愈合及关节功能恢复，取得了较好的临床效果，值得推广。

[参考文献]

[1]赵金伟， 梁贵成， 邱桂斌，等. 外固定支架对骨断端加压治疗长骨骨不连接的临床应用[J]． 河北医学，2011，17（4）：427-429.

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[4]孟和． 中西医结合骨科外固定治疗学[M]． 北京： 人民卫生出版社，2005：820-821.

[5]袁志，刘建. 骨不连的防治[J]. 创伤外科杂志，2011，13（3） ：189-193.

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[7]吴在德，吴肇汉． 外科学[M]．第7 版． 北京： 人民卫生出版社，2013：792.

[8]杨标，蔡林，金伟，等. 腓肠肌内侧头肌皮瓣联合外固定架治疗胫骨近端骨折伴软组织缺损[J]． 中国骨与关节损伤杂志，2011，26（9）：852-853.

[9]鲁秀国，王娟，王延国，等. 骨搬移治疗胫骨感染、骨缺损及软组织缺损[J]． 中国骨与关节损伤杂志，2013，28（5）：87-88.

[10]郭文川，吴晓东，康鹏飞，等. 有限切开复位外固定架治疗胫骨远端骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2011， 26（3）：283-284.

[11]冯琼华，余国荣，许典雄，等． 急诊外固定架治疗胫骨中下段开放性骨折[J]． 中国骨与关节损伤杂志，2008， 23（10）：850-851.

[12]危杰主译． 骨折治疗的AO 原则[M]．上海：上海科学技术出版社，2010：638．

[13]梁红锁，黄克，李林，等. 双臂外固定架结合有限切开内固定治疗胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折[J]． 创伤外科杂志 ，2013，15（1）：75.

[14]李玉茂，谢晓勇，蔡奋忠，等. 胫腓骨开放粉碎性骨折三种固定方法的疗效比较[J]． 中国骨与关节损伤杂志，2010，25（10）：942-943.

[15]Streicher G． Distal tibial fractures[J]． Unfallchirurg，2008， 111（11）：905-918．

[16]陈文，边竟，关韶勇，等． 跟骨外固定器的研制与临床应用[J]． 中华骨科杂志，2012，32（3）：240-244．

[17]龚朝晖，谈宜，朱杰，等. HoffmannⅡ支架治疗胫腓骨骨折术后感染性骨不连[J]． 创伤外科杂志 ，2011，13（4）：361.

（收稿日期：2013-12-27

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2 结果

本组32例患者，术后随访平均3.5（1~9）年，无再次骨不连、骨髓炎等严重并发症发生，疗效：优24 例，良6例，可2 例，无差的病例， 优良率分别是75.0%、18.7%。术后3~7个月骨折愈合，平均16 周，半年内愈合者24 例，半年至1年内愈合8 例（图3）。所有患者均于骨折愈合后取除固定物，恢复日常工作和生活（图4）。

图2 术前正侧位X片图3 术后1个月正侧位X片

图4 内固定拆除术后正侧位X片

3 讨论

目前对骨不连的定义仍存在分歧， 一般认为骨折8 个月后骨折两端未能达到骨性连接（骨性愈合），称为骨不连；也有学者提出，骨折6 个月后未能达到骨性连接即应确定为骨不连；根据美国食品药物管理局（ FDA） 的严格标准，骨折至少9 个月，且近3 个月内无愈合迹象，可确定为骨不连[5]。笔者认为诊断骨不连在时间上至少在骨折后9个月未达到骨性愈合，一般通过结合病史、症状、体征及X 线或CT检查结果即可确诊，但确定骨不连还需动态观察X 线检查表现的变化。

引起骨不连的原因与患者一般身体健康状况和患肢损伤情况、治疗是否得当密切相关。骨不连的发生往往是多种原因所致。常见的原因有患者高龄，骨质疏松、营养不良，患肢高能量损伤，多段粉碎骨折，软组织损伤严重导致骨折端血供差，治疗不当导致伤口感染、骨髓炎，固定不稳，术后功能锻炼不当等。其中高能量损伤占比较大，据统计，骨不连中＞ 50% 主要由高能暴力所致[5]。本组患者全为高能量损伤。骨不连还与骨折的部位有关，有作者认为胫骨的营养血管主要来源于滋养动脉系统。滋养动脉从胫骨干上、中1/3交界处进入骨内。胫骨远端骨折时营养动脉损伤，同时下1/3段胫骨几乎无肌肉附着，供应骨折端的血循环显著减少，影响骨折愈合，发生骨折延迟愈合、骨不连的几率高[6，7]。本组病例中有25例（78.1%）胫骨中下段骨不连，与骨折部位有相关表现。

对于胫骨骨不连，以往多采用切开复位植骨钢板内固定的方法来治疗。因其切口长，软组织剥离相对广泛，对胫骨骨折端血供影响较大，加重损伤，以及局部组织肿胀，切口张力大，缝合困难，常引起术后皮肤坏死、钢板外露、胫骨再次不愈合等并发症[8-10]。

所以需要一种对胫骨血供影响小，骨折复位好，固定可靠，能促进骨折愈合的治疗方法。外固定支架治疗骨不连已为国内外学者所公认，与内固定方法相比，外固定具有手术时间短、操作相对简单、创伤小的优点[11，12]。自2003 年1月起，将孟氏外固定支架加以改良，去掉中间滑轨及压垫，改用中间3～4个半环及螺纹钉、结合块，并将它应用于胫骨骨不连的治疗中，取得较满意效果。经过近10年临床应用，我们认为新型半环形外固定支架具有如下优点：①固定确实可靠：本外固定架采用半针和全针相结合，形式灵活可变，组成了稳定的三维立体结构，较单臂外固定架单边固定更为稳定[2]，力学测试表明，用本外固定器固定胫骨骨不连植骨模型后，用100kg 重量纵向挤压，骨折端产生约1mm 压缩，去除压力后即恢复原位，有学者认为能够在骨不连端产生持续有效的加压应力是外固定架治疗长骨骨不连获得成功的关键[13-15]。本组患者均早期负重行走而未发生骨折端移位现象。②促进骨折愈合：骨折愈合是一个极其复杂的生物学过程，受很多因素的影响和制约，其中骨折片的血液供应和骨折部位的力学稳定性是最重要的生物学因素，本组病例由于手术切口小，软组织损伤相对较小，骨折端血供影响小，骨折解剖复位或近似解剖复位率高，为骨折愈合创造了有利条件，骨折端适当加压，刺激骨生长，促进骨折愈合、塑形。本组患者临床愈合时间平均16周。③有助于早期功能锻炼：由于固定坚强，又不跨越关节固定，患者可在伤口疼痛减轻后早期功能锻炼，本组患者均术后1周便下床负重或部分负重行走，拆外固定时关节功能恢复良好。④设计合理、操作简单：本外固定架可以通过加压和牵引来纠正侧方、成角、旋转等移位，每组针和或钉都是一个独立的结构单元，通过结合块、半环和连接杆相连形成一立体结构整体，每一个结构单位可独立调节，较Ilizarov 环形外固定架操作更为简单[16]。⑤易于创口处理：本外固定架结构单元可远离伤口，为软组织损伤严重或创口发生感染时处理创口提供了方便。⑥减轻患者痛苦及经济负担：本外固定架相对便宜，且不需要再次手术切开拆除固定物，同时减轻患者的心理负担。另外，需要注意的是，如果骨不连伴有感染或皮肤软组织缺损，在治疗时机上，一定要在感染控制、皮瓣修复软组织缺损半年后手术，以免感染复发、皮肤软组织缺血坏死。

临床治疗过程中偶尔会出现螺丝松动、针和或钉道感染。龚朝晖等认为早期钉道口钉皮界面用碘伏每日消毒1 次，可预防感染：确有感染倾向者，局部换药，3～ 6 周后大部分感染被局限，不会发展成骨髓炎，无需拆除外支架[17]。本组螺丝松动1例，钉道感染2例，前1例及时将松动螺丝拧紧，加强随访，后者2例加强换药，局部聚维酮碘溶液纱布外敷2~3周后治愈，本组未出现其他严重并发症。综上所述，新型半环形外固定支架固定确实可靠、操作简单、创伤小、经济实惠、能促进胫骨骨不连患者骨折愈合及关节功能恢复，取得了较好的临床效果，值得推广。

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（收稿日期：2013-12-27

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